本例首先考虑甲状腺滤泡癌样肾细胞癌

临床特点：女性，65岁，肾脏囊实性肿块，大小6cm*6cm*4cm。

镜下特点：大部分肿瘤细胞呈滤泡样生长，最突出的形态特点是滤泡腔内充满红染物质，似甲状腺胶样物（图1,2,3），胶样物染色均匀，且浓稠，周围空泡少，细胞核呈毛玻璃样，胞质少，核分裂象不明显，可见核沟（图5）。肿瘤局部有浸润肾组织（图2）。少部分肿瘤呈实性片状（图六），细胞排列成“干滤泡”状，个别腔内有胶样物，甚至呈短梭型、卵圆形或不规则形。肿瘤未见乳头状生长。

主要鉴别诊断：

1. 肾转移性甲状腺癌：可以是乳头状癌、滤泡癌或其他类型肾转移，是真性甲状腺起源；尤其乳头状癌、滤泡癌TG及TTF-1通常强阳性表达；而且容易找到原发灶。甲状腺滤泡癌样肾细胞癌仅形态学上呈甲状腺滤泡样，TG及TTF-1表达必须阴性。

2.肾类癌与神经内分泌癌：NSE、CgA、Syn及CD56等内分泌标记物强阳性。

等等。详细参加中华病理学杂志，《甲状腺滤泡癌样肾细胞癌一例》，2 0 0 8 年6 月第3 7 卷第6 期。

建议免疫组化：CK、CK7、CK20、CK19、TTF-1、TG、EMA、Syn、CgA、CD56、Vimentin、ki67、CD10。

通过查阅文献大部分甲状腺滤泡样肾细胞癌发生在女性，一般比较年轻，大部分是20多、30多岁，但本例年龄偏大。

个人观点，多谢各位前辈指教！

 患者，女性，65岁，左侧肾脏肿瘤。

收到的标本为福尔马林固定、标有“左肾肿瘤”，包括一块不规则、浅灰黄褐色组织和一些粘附的脂肪组织，重量为284gm，大小为12x11.5x4.0 cm。标本一分为二，显示出肾脏，切面大小为6.5x4.0 cm。一个部分区域呈囊性的肿物从肾脏的表面突出。肿物界线清楚，大小为6x6x4.0 cm。肿物切面有粗的乳头状结构膨出。

镜下示肿物边界相对清楚（图2），主要由囊性区和囊腔之间的实性间质成分组成。囊性区囊腔大小不一、形状多样，部分囊腔内含有红染物质，部分囊腔则无这种物质；进一步放大显示囊腔上皮细胞部分呈扁平状，部分呈鞋钉样，细胞质红染或透亮，细胞核圆形或卵圆形，部分呈空泡状，可见核仁，未见核分裂象。实性间质成分位于囊腔之间，靠近肿瘤边界区域细胞较丰富，之间可见小血管；肿瘤细胞界限不清，细胞浆淡染；细胞核呈卵圆形或梭形，呈泡状，核膜增厚、不规则，可见核仁，未见核分裂象。

结合以上特征，本例个人首先考虑为（左侧肾脏）囊性肾瘤。

在首先考虑囊性肾瘤的同时，需要与甲状腺滤泡癌样肾细胞癌、多房囊性肾细胞癌等其他一些肿瘤相鉴别，免疫组化CK7、CK20、CK19、TTF-1、TG、Vimentin、CD10、CK、ki67等检测进一步而确诊。

以上纯属己见，敬请老师、同行批评指正！

本例首先考虑混合性上皮间叶瘤，需要鉴别滑膜肉瘤。

临床特点：女性，65岁，肾脏囊实性肿块，大小6cm*6cm*4cm。

镜下特点：两种成分：上皮成分：大小不一大 管腔样结构，内衬立方上皮，部分上皮似有顶浆分泌现象；间叶成分为腺管之间的为梭形细胞，比较温和。

考虑恶性中胚层混合瘤（甲状腺滤泡癌样肾细胞癌成分+滑膜肉瘤成分）。

 1.考虑囊性肾细胞癌。

2.后肾腺瘤。

 考虑两个疾病

1 先天性中胚层细胞肾瘤（但是年龄太大）

2 上皮和间质混合性肿瘤。

Cystic nephroma

Mixed epithelial and stromal tumor

Congenital mesoblastic nephroma

Mixed epithelial and stromal tumor(MEST)

诊断依据：

1、女性，中老年。

2、大体改变：部分囊变，也就说有实性区。

3、镜下改变：病变由大小囊腔结构，小囊聚集区明显实变，可能这是大体实性区的镜下所见，囊内壁衬覆上皮细胞，立方、钉突状，或者扁平，小囊之间的间质较宽，部分成片分布，细胞纤维样，密集，类似于卵巢间质。这些特点符合MEST。

鉴别诊断：主要和囊性肾瘤（Cystic nephroma，CN）做鉴别。CN的特点是大体多囊，一般没有实变区；镜下囊壁较薄，细胞纤维硬化样改变，局灶可以呈卵巢型间质。CN与MEST形态上鉴别有困难，间质的丰富度是主要鉴别点，其他诸如年龄、性别、免疫组化特点有很大重叠。有人认为MEST是CN的一个特殊类型。

依据目前所给图片，其他诊断不考虑。

 本例两种结构，其一为滤泡样结构，其二为实性片状结构。

如果将实性片状结构认为是间质性成分。应考虑上皮和间质混合性肿瘤，滑膜肉瘤，囊性肾瘤，中胚层细胞肾瘤，粘液小管梭形细胞癌。

如果将实性片状结构考虑为上皮性成分，可考虑“干性”滤泡，这样可考虑甲状腺滤泡样肾细胞癌。

该患者年龄较轻，应该不倾向中胚层细胞肾瘤。

另外，粘液小管梭形细胞癌可以缺少粘液成分，但是主要以管状结构为主，而且类似的管腔内胶样物不常见，因此不倾向。

鉴于考虑上皮和间质混合性肿瘤，滑膜肉瘤和甲状腺滤泡样肾细胞癌，建议做免疫组化（CK，EMA，Vimentin，ER，CD99，Bcl-2，Ki-67，Tg，TTF-1，Pax-2，Pax-8，FISH检测t(X;18)染色体易位）

期待结果

甲状腺滤泡癌样肾细胞癌

考虑肾脏黏液小管和梭形细胞癌

 建议免疫组化CK、Vimentin 、CD10、Ki-67

甲状腺滤泡癌样肾细胞癌

同意甲状腺滤泡癌样肾细胞癌。

1：甲状腺滤泡癌样肾细胞癌    2：滑膜肉瘤

 期待最终结果！

倾向恶性中胚层混合瘤（甲状腺滤泡癌样肾细胞癌成分+滑膜肉瘤成分）。

这么长时间了，应该公布结果。

 球旁细胞瘤。