六、免疫分型及细胞遗传学分析

（一）细胞免疫分型

即细胞免疫标记检测，是利用单克隆抗体及免疫学技术对细胞膜表面和/或细胞内存在的特异性抗原进行检测。

常用：流式细胞仪（FCM）

临床应用

识别不同系列的细胞

识别不同的淋巴细胞

检测T淋巴细胞亚群

识别不同分化阶段的细胞

识别不同功能状态的细胞

分离、鉴定不同系列和不同分化阶段的细胞

白血病免疫分型

白血病微小残留病的检测

（二）细胞遗传学分析

临床常见白血病染色体改变

             染色体改变                  融合基因

M2          t(8;21)(q22;q22)             AML1/ETO

M3          t(15:17)(q22;Q21)      PML/RARα， RARα/PML

M4Eo        int/del(16)(q22)             CBFB/MYH11

M5           t/del(11)(q23)          MLL/ENL

L3(B-ALL)     t(8:14)(q24;q32)     MYC与IgH并列

ALL（5-20%）  t(9:22)(q34;q11)   bcr/abl,m- bcr/abl

M3  PML/RARα------维A酸治疗有效的分子基础  

五、血细胞的细胞化学染色

（一）过氧化物酶（peroxidase，POX )

1.原理

2.结果  强阳性：胞质中蓝黑色颗粒粗大而密集

        弱阳性：胞质中蓝黑色颗粒细小而稀疏

        阴  性: 胞质中无蓝黑色颗粒者

3.正常参考值 POX主要存在于粒细胞系统，原粒细胞为阴性,随细胞的成熟反应越强，但嗜碱性粒细胞为阴性。

4.临床意义

      阳性反应：急性粒细胞性白血病。

      阴性反应：急性淋巴细胞性白血病。

（二）苏丹黑染色（Sudan black B stain，SB）

1.原理

2.结果和正常参考值  与POX染色大致相同。

3.临床意义  同POX染色反应。

（三）中性粒细胞碱性磷酸酶

(Neutrophli alkaline phosphatase，NAP)

1.原理

2.结果   NAP主要存在于成熟粒细胞胞浆中，其他血细胞均为阴性反应。

3.正常参考值

   阳性率：平均为10％～40％ ，以“十”阳性反应为主。

   积分值：阳性积分值40  ～ 80 （分）。

4.临床意义

慢性粒细胞性白血病与类白血病反应的鉴别

阵发性睡眠性血红蛋白尿与再生障碍性贫血的鉴别

急性白血病类型的鉴别

其他血液病

其他情况

（四）非特异性酯酶染色（NSE）+NaF抑制试验

1.正常参考值

 NSE主要存在于单核细胞中，从原单核细胞到成熟单核细胞逐渐增强，粒细胞一般呈阴性或弱阳性。

2.临床意义

急性单核细胞性白血病为强阳性，且可被氟化钠所抑制。

急性粒细胞性白血病与均为阴性或弱阳性,但阳性反应不被氟化钠所抑制。

急性淋巴细胞性白血病为阴性反应。

（五）糖原染色(periodic acid –Schiff’s reaction，PAS)

1.正常参考值

有核红细胞呈阴性反应；

淋巴细胞多呈阴性，少数弱阳性；

粒系中，原粒细胞糖原染色（－），早幼粒以下阶段为（+），逐渐增强；

单核细胞呈弱阳性反应；

巨核细胞和血小板呈阳性反应。

2.临床意义

鉴别红白血病与其他幼红细胞增多的疾病

鉴别良性与恶性淋巴细胞增生性疾病

三种急性白血病类型的鉴别

鉴别某些细胞类型：

（1）不典型的巨核细胞与李-斯（Reed-sternberg）细胞的鉴别：前者呈阳性反应，后者一般为阴性或弱阳性反应。

（2）高雪细胞与尼曼匹克细胞的鉴别：前者呈阳性反应，后者一般为阴性或弱阳性反应。

（3）腺癌细胞呈强阳性反应，骨髓转移时有助于与白血病细胞的鉴别。 

（六）铁染色

1.结果

细胞外铁：按阳性强度（蓝色物质、蓝色颗粒、蓝色小珠）分为5级。

细胞内铁：以铁粒幼细胞所占的百分率表示。

   环状铁粒幼细胞：10个以上的粗大铁粒，环绕细胞核排列超过核周径的2/3以上。

2.参考值

细胞外铁：一般为+或++ 

细胞内铁：阳性率为20~90%，平均为65%。细胞浆内常见1~5个铁染色颗粒。

3.临床意义

缺铁性贫血：细胞外铁明显降低或消失，细胞内铁阳性率减低，常<15%，细胞浆内铁粒变小、变淡。

非缺铁性贫血：恶性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血时，细胞外铁多为++到+++，细胞内铁阳性率增加。

铁粒幼细胞性贫血：细胞内铁阳性率明显增加，并可见到环状铁粒幼细胞。

（七）酸性磷酸酶染色（acid phosphatase，ACP）

毛细胞呈阳性反应且不为L-酒石酸所抑制，有助于毛细胞白血病的诊断。

鉴别T淋巴细胞与B淋巴细胞。

鉴别高雪病和尼曼-匹克病:前者呈阳性反应，后者为阴性。

网状细胞、吞噬细胞、组织细胞和单核细胞均呈阴性反应。

（八）特异性酯酶染色（specific esterase，SE）

急性粒细胞性白血病呈强阳性反应

急性单核细胞白血病和急性淋巴细胞白血病均呈阴性反应

急性粒-单核细胞性白血病时，白血病细胞部分阳性，部分阴性

（二）骨髓活检的适应症

骨髓硬化症、骨髓纤维化症

骨髓转移癌：如乳腺癌、肺癌、前列腺癌、胃癌等

淋巴瘤：

再生障碍性贫血：骨髓活检可了解骨髓造血组织的多少

骨髓增生异常综合征：骨髓活检组织切片的原始细胞分布异常（ALIP）现象对其诊断有重要意义

骨髓活检对骨髓坏死或脂肪髓的判断也有意义

四、骨髓细胞形态学检查方法、内容及结果分析

（一）骨髓穿刺术

1. 骨髓穿刺的适应症

不明原因的一种或多种血液成分的减少，如各种白血病，再生障碍性贫血，溶血性贫血，血小板减少性紫癜等。

不明原因长期发热，如某些传染病或寄生虫病（疟疾、黑热病及伤寒等），有助于确定病原体。

不明原因的肝、脾、淋巴结肿大。

疑有骨髓原发性或转移性肿瘤。

借助骨髓内发现特殊细胞，诊断高雪氏病、尼曼匹克氏病。

2.骨髓穿刺的禁忌症

凝血功能障碍        

骨髓细胞形态学检查在临床诊断中的价值

肯定性诊断

符合性诊断

提示性诊断

除外性诊断

3.骨髓涂片检查

1）低倍镜检查：

（1）确定取材和涂片、染色是否满意

（2）判断骨髓增生程度

（3）巨核细胞计数

（4）观察有无异常细胞

2）油镜检查：

（1）有核细胞分类计数

（2）观察细胞形态

4.骨髓涂片镜检结果分析

1）骨髓增生程度—5级

2）骨髓各系细胞比例的正常范围

粒系：50-60%，原粒<1%  早幼粒<5%；

红系：20%，

淋巴系：20%

单核细胞系：<4%

浆细胞系统：<2%

巨核细胞：7-35个

其他细胞：极少量

3）骨髓各系细胞比例改变的临床意义

（1）粒细胞系统granulocytes

①粒系细胞增多

各型粒细胞性白血病

急性炎症和感染性疾病

类白血病反应

②粒系细胞减少

再生障碍性贫血

粒细胞缺乏或减少症

（2）红细胞系统erythron

①红系细胞增多

增生性贫血

急性红白血病

真性红细胞增多症

②红系细胞减少

再生障碍性贫血(纯红再障)

（3）粒/红比例(G/E )

参考值为2-4：1

a.比例正常：
①正常人骨髓；
②两系细胞同时或成比例增多或减少，如再生障碍性贫血、骨髓纤维化、骨髓瘤、骨髓转移癌等。
b.比例增加： G/E >5:1

①粒系细胞增多

②红系细胞生成受抑

c.比例减低： G/E <2:1
①粒系细胞减少
②红系细胞增多

（4）淋巴细胞系统lymphocytes

①淋巴细胞绝对性增多

急、慢性淋巴细胞性白血病

淋巴瘤

传染性淋巴细胞增多症

传染性单核细胞增多症

病毒感染

②淋巴细胞相对性增多

再生障碍性贫血

粒细胞缺乏或减少症

（5）单核细胞系统monocytes

增多

急性单核细胞性白血病

急性粒单细胞性白血病

骨髓增生异常综合征

感染性疾病

自身免疫性疾病

恶性肿瘤

（6）浆细胞系统plasmacytes

增多

多发性骨髓瘤

浆细胞白血病

巨球蛋白血症

反应性浆细胞增多

再生障碍性贫血、粒细胞缺乏

（7）巨核细胞系统megakaryocytes

a.增高：①特发性血小板减少性紫癜，

        ②Evans综合征

        ③骨髓增殖性疾病

        ④脾功能亢进和大出血后

        ⑤AML-M7

b.减低：①再生障碍性贫血

        ②急性白血病（除外AML-M7）

        ③其他骨髓病、放射病

        ④急性感染、中毒

4）有无特殊细胞及寄生虫

骨髓:人体的主要造血器官。

组成：由分布于骨小梁之间的基质、血管、神经、网状组织和发育过程中的血细胞组成。

二、临床应用

1诊断造血系统疾病；

2诊断其它非造血系统疾病；

3不明原因的发热、恶病质、肝脾、淋巴结肿大、时血中出现幼稚细胞及其它血相变化。

三、血细胞的生成、发育规律、形态特点

1.血细胞的起源

造血干细胞的功能特点：自我更新和多向分化

血细胞的生成：-造血微环境、造血细胞生长因子

   干细胞  祖细胞  各系原始细胞  幼稚细胞  成熟细胞

2.血细胞的发育过程

髓系：红细胞系统(Epo)

      粒-单细胞系统：粒系       嗜中性

           (GM-CSF)             嗜酸性

                                嗜碱性

                                单核系

      巨核细胞系统(Meg-CSF和Tpo)

淋系：T淋巴细胞

      B淋巴细胞----浆细胞

3.血细胞发育中形态学演变规律

原始→幼稚（红系和粒系：早幼、中幼和晚幼）→成熟

①胞体：大→小（原粒→早幼粒：由小→大。巨核细胞：小→大,且不规则）

②胞核：大 小：大→小（成熟红细胞核消失，巨核细胞：小→大）

        形 状：圆→不规则

        染色质：细致稀疏→粗糙致密，浅→深

        核 仁：多→少→无 ，清晰→模糊→消失

③胞质：数量：少→多

        染色：嗜碱、深染→嗜碱、淡染→嗜酸、淡染（单核细

              胞和淋巴细胞仍嗜碱）

        特殊物质（血红蛋白、特殊颗粒等）：无→少→多