转发东莞市人民医院病理科  卢义生老师的点评结果：

  病理诊断：胎盘部位滋养细胞肿瘤（Placental-site trophoblastic tumor PSTT）。

诊断依据：

大体所见：

子宫标本一个，已切开子宫底部见突肿物，浸入深肌层，但与肌层边界清楚，大小约6.0×2.5×2.0cm。触之不易碎，略有弹性感。灰色、褐色或黄色。

镜下见：

肿物大部分坏死，其间可见灶状上皮样单核细胞浸润，核大深染，异型性明显，未见核分裂像，胞质双色从嗜酸性到嗜碱性。肿瘤细胞侵入肌束间但不破坏肌细胞。未见合体滋养细胞和绒毛膜绒毛。坏死部分为凝固性坏死和纤维素样物，未见出血。Ki-67约10%阳性，hPL弥漫的强阳性，而hCG局灶阳性。本例无HCG升高。

鉴别诊断：

胎盘部位滋养细胞肿瘤和胎盘部位过度反应。后者的组织学特征包括没有明确肿块形成、存在正常绒毛和混合存在同等数量增殖的单核中间型滋养细胞和多核滋养细胞。低水平Ki-67指数（1%）见于胎盘部位过度反应，而胎盘部位滋养细胞肿瘤Ki-67指数通常水平较高（10%）。

     胎盘部位滋养细胞肿瘤与分化差的癌和肉瘤难于鉴别，特别是与上皮样平滑肌瘤、绒毛膜癌或黑色素瘤的鉴别。当冷冻切片只能诊断为不确定的子宫内病变时，这便特别困难。对诊断有帮助的线索有看见血管侵袭以及侵袭的肿瘤细胞和纤维蛋白样沉积物将肌束分隔开。绒毛缺如。罕见同时具有绒毛膜癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤组织特征的滋养细胞肿瘤。

    区分胎盘部位滋养细胞肿瘤和罕见的上皮样平滑肌瘤很困难。鉴别诊断可以使用hPL、inhibin-α、CK18和多种肌肉标记物的免疫组化辅助。

临床行为：

   胎盘部位滋养细胞肿瘤是一种自限性疾病，即使患者已有深肌层的累及。然而，部分胎盘部位滋养细胞肿瘤可以广泛转移。最常见的转移部位是肺、肝和阴道。淋巴结可以受累。子宫切除是多数病例首选的治疗方法。当外科治疗无效实施时化疗则起重要的治疗作用。

   造成预后较差的相关因素有年龄超过35岁、距末次妊娠超过2年、深肌层侵及、III期或VI期、hCG最大值大于1000U/L、广泛的凝固性坏死、高核分裂和出现透明胞质的细胞。

    胎盘部位滋养细胞肿瘤有时与肾小球疾病相关，病人可以出现蛋白尿。肾活检可见嗜酸性物质在毛细血管腔沉积，这是纤维蛋白原和IgM引起的免疫反应。

讨   论

   中间型滋养细胞肿瘤和非肿瘤性病变病理诊断为常见病，而胎盘部位滋养细胞肿瘤(Placental site trophoblasttic tumor PSTT) 少见，因此本例病例让大家分享。为进一歩认识滋养细胞的分类，以帮助滋养细胞病变的病理诊断分析。

滋养细胞的分类：

滋养细胞按解剖部位可分为绒毛滋养细胞和绒毛外滋养细胞。按细胞形态特征以往一直分为细胞滋养细胞（Cytotrophoblast,CT）和合体滋养细胞(syncytiotrophoblast ST)，后来分为3类，即细胞滋养细胞、中间型滋养细胞(Intermediated trophoblast IT)和合体滋养细胞。

1、滋养细胞的光镜特征

（1）细胞滋养细胞：CT为小而未分化的单个核细胞，有较高的核浆比，有明显的增值能力和核分裂活动，但无功能活性和合成激素的证据。

（2）合体滋养细胞：ST为多核细胞，有丰富的嗜双色和嗜伊红胞浆，在妊娠的头两周胞浆中有空泡，有些空泡呈陷窝状，覆盖绒毛表面的ST常有刷样缘，ST无和分裂活动。

（3）中间型滋养细胞：IT近年又分出绒毛性和非绒毛性，前者为绒毛滋养细胞柱内的中间滋养细胞，后者由前者进一步分化而来，分为种植部位中间滋养细胞和绒毛膜型滋养细胞两种，各自都可产生独特的滋养细胞疾病和肿瘤。种植部位的IT多为单核，体积较CT大，多边形，核较大且染色深于CT核。IT由CT分化而来，一开始细胞浆内有空泡，以后浸润蜕膜和肌层并逐渐失去空泡，胞浆嗜双色，可融合为双核、三核和多核，并形成合体性巨细胞，与ST相比细胞浆不那么嗜酸，核也稍大。绒毛膜型IT位于绒毛膜板中，细胞间相互粘着，排列成层状。细胞多边形，形态一致，胞浆嗜酸性或透明，体积小于种植部位的中间滋养细胞，但大于细胞滋养细胞。

现认为滋养细胞由于解剖部位不同有两条分化途径：①绒毛形成前滋养细胞的分化：种植后很快从CT分化出的细胞形成片块，以离心状侵入周围子宫内膜并组成滋养细胞壳，在绒毛发育后还持续一段时间，其中一些融合为ST。②绒毛形成后滋养细胞的分化：绒毛表面CT融合为ST，形成绒毛滋养细胞。此外，沿绒毛的一边缘，CT分化为IT，形成实性细胞柱，向蜕膜和肌层浸润，形成绒毛外滋养细胞。他们不像绒毛表面的CT和ST之间有突然移行，在绒毛外滋养细胞中从CT到ST的分化有一连续的谱系，而且不是所有的IT都分化为ST,大多数的IT似乎停留在中间阶段，现认为在绒毛外局部环境对IT的分化有主导作用。体外培养证明CT转化为ST需I、IV和V型胶原和纤维连接蛋白等细胞外基质蛋白质。令人感兴趣的是IT有与周围组织在形态上相似的倾向，如在蜕膜中的IT为多角形，在肌层平滑肌束间的IT为多角形，在肌层平滑肌束间的IT为梭形，当IT取代螺旋动脉内膜时为扁平形。IT这种与周围细胞在形态上的“入乡随俗”给早先的胚胎学家判断种植部位的滋养细胞及起源带来困惑。值得注意的是在胎盘床部位区别蜕膜细胞和IT有时具有诊断重要性，如在血hCG升高的病人的刮宫标本中证实IT存在，虽找不到绒毛也可支持宫内妊娠，从而大大减少异位妊娠的可能性的怀疑。此外，在种植部位IT可具有很大的异型性，以致与恶性肿瘤细胞混淆。

2滋养细胞的免疫组化特征

     三种滋养细胞均表达CK。ST主要负责类固醇和蛋白质类激素合成，因而在妊娠第9-16天即显β-hCG，直至8-10周，其后逐渐减少，到第40周仅局灶性存在；HPL则相反，在妊娠第9-10天即出现于ST中。其后逐渐增多，从妊娠第二个、第三个月的后期到足月存在于所有ST中。此外，ST在妊娠第二和第三个月还可显示局灶性EMA阳性，PLAP在妊娠头三个月就局灶性出现于ST中，以后分布更弥漫。相比之下，CT对这些激素的免疫组化均不表达。IT含HPL，绒毛外IT更明显绒毛IT随着融合为ST后其β-hCG合成渐增强，随妊娠进展HPL表达减弱。绒毛膜IT免疫组化染色显示其阳性细胞的百分比，在PLAP染色中大于种植部位IT，而在Mel-CAM、HPL和Oncofetal  Fibronectin染色中小于种植部位IT。

结   语

近年来发现上皮样滋养细胞肿瘤从认识到不同类型的中间型滋养细胞可以引起多种的肿瘤和非肿瘤性病变。葡萄胎和绒毛癌来源于绒毛细胞滋养细胞、合体滋养细胞和中间型滋养细胞。胎盘部位过度反应和胎盘部位滋养细胞肿瘤是植入部位中间型滋养细胞的病变，而胎盘部位结节和和上皮样滋养细胞肿瘤与绒毛膜型中间型滋养细胞有关。胎盘部位过度反应和胎盘部位结节是非肿瘤性病变，而胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤是具有局部侵袭和转移潜力的肿瘤。在妊娠早期诊断完全性葡萄胎是存在困难的。一些新的免疫组化标记物和分子学技术有助于明确诊断那些组织学诊断困难的病例。（参考文献省略）

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