病史：1：6 6 , M , hoarseness for 3 months, bucking for 1 week. （66岁，男性，声嘶3个月，呛咳1周） 2：B- US, a solid mass, posterior to the right lobe of thyroid（B超示：甲状腺右叶后极一实性肿物）  3：CT,  an enlarged lymph node or a tumor from parathyroid gland.（CT示：一肿大淋巴结或甲状旁腺肿块)  4：No regional lymphadenopathy （无区域淋巴结肿大）

 本例患者，男，66岁，“声嘶3个月，呛咳1周”就诊。B超示：甲状腺右叶后极一实性肿物；CT示：一肿大淋巴结或甲状旁腺肿块；查体无区域淋巴结肿大。

 送检甲状腺叶切除标本，右叶后极见一界清肿块，大小3.5*2.0*2.0cm 。如图1所示，甲状腺肿物呈结节状，界限较清楚，切面灰白色。

 低倍镜示肿瘤组织界限清楚，与周围甲状腺组织之间有一层纤维间隔（图2），并且局部区域纤维间隔伸入肿瘤实质，使局部肿瘤实质呈小叶状或舌状结构（图2、3）；肿瘤实质富于细胞，似乎显示菊形团样结构。高倍镜示肿瘤实质细胞呈菊形团样或车辐状排列（图5、6），肿瘤实质内可见小血管穿插；肿瘤细胞界限不清，胞浆弱嗜伊红；细胞核呈圆形或卵圆形，空泡状，核膜较厚，核仁明显，未见有明确的核分裂象，其中图7肿瘤细胞间可见淋巴细胞浸润。

结合以上分析，本例诊断个人考虑为（右侧甲状腺）显示胸腺样分化的癌（CASTLE）。

 1、甲状腺梭形细胞型髓样癌：间质有淀粉样物质沉积，免疫组化标记 Calcitonin阳性，神经内分泌抗体染色阳性；

 2、甲状腺伴胸腺样分化的癌：肿瘤组织呈推进性生长，分叶状，肿瘤细胞呈梭形，核轻-中度异型。间质内为中等量纤维组织增生，伴有少量小淋巴细胞浸润。免疫组化标记CD5 阳性。

 考虑神经内分泌肿瘤。肿瘤与甲状腺组织分界清晰，玻变纤维间隔，呈分叶状，多结节状，间质富含薄壁血窦。细观大致两种细胞形态，一为染色质稀疏的短梭形，卵圆形细胞，核型不规则。排列成菊形团结构。其二为短梭形，小圆形深染的细胞群，包绕肿瘤细胞巢。核分裂相罕见。诚如楼上老师意见，胸腺样分化肿瘤应当考虑。但在下以为应当明确肿瘤来源，姑且先考虑神经内分泌肿瘤。免疫组化TG,TTF-1,Calcitonin,PAN-CK,CGA,Syn,NSE,CD56,CD21,CD35,S-100,VIM.

 异位胸腺瘤：特点明确，拼图样结构，温和的细胞，少见的假玫瑰环样结构，包膜完整（图3落有浸润，提示有可能复发）

鉴别：转移的，及相关的一些肿瘤。

 考虑未分化癌或髓样癌

胸腺样分化的癌

更倾向于异位的A型或AB型胸腺瘤：

1、病变边界非常清楚，没有浸润；

2、部分由大分叶结构；

3、形态温和的短梭形瘤细胞，没有明显异型性，未见核分裂象；

4、瘤细胞排列呈大量菊形团样结构。

这些用癌不好解释。

当然，在诊断异位胸腺瘤之前，首先要排除原发肿瘤：如伴胸腺样分化的癌、甲状腺低分化癌、髓样癌/神经内分泌癌、甲状腺其它软组织肿瘤等。

免疫组化有帮助，除CK阳性外，CD20也可阳性。KI67标记指数，对于确定良恶性有帮助。

从第一张HE看，似乎不是发生于甲状腺的肿瘤，与正常甲状腺组织之间还有脂肪分隔

最后一张图像胸腺瘤，细胞形态似乎也比较温和

考虑异位胸腺瘤可能性比较大

另外异位胸腺瘤也需要考虑

感谢成宇帆老师为有奖读片专栏提供经典病例

异位胸腺瘤（AB型）

 髓样癌，未分化癌，乳头状癌。

我考虑非典型腺瘤

1.有清晰包膜，肿瘤成巢状分布，无明显浸润

2.无滤泡结构，瘤细胞大小不一致，部分成梭形分化

鉴别诊断：髓样癌

 1成年男性。

 2甲状腺边缘肿块，灰白界清 。

 3低倍镜：大小不等结节融合，结节周多量纤维增生。

 4高倍镜：椭圆形细胞略成巢样弥漫增生，中间穿插薄壁血管，部分区见淋巴细胞围绕，核偏淡染，可见小核仁，核分裂看不清。

诊断：甲状腺显示胸腺样分化的癌，CD10+

鉴别诊断：1髓样癌：梭形细胞样，仔细查淀粉样结构，TTF1，CT、CEA、CGA、SYN

                   2副节瘤：细胞球团样区，S100,CGA。

                    菊形团样结构怎样解释最完美？细胞形态不够凶恶，不会是从中枢神经中转移出来的吧，等待大家分析

 非典型腺瘤。需要仔细取材、多取材，如有血管及包膜浸润，则诊断滤泡癌。

低分化甲状腺乳头状癌或髓样癌

考虑未分化癌.

甲状腺伴胸腺样分化的癌(castle)