本例图片采用麦克奥迪MoticBA410显微镜+MoticPro285A摄像头采集制作。

 鲍温氏病局部可疑微侵，高分化鳞癌带除外。

角化棘皮瘤恶变

 角化棘皮瘤样鳞癌。

 1、基底细胞样鳞癌；

高龄，面部肿块多年，镜下鳞状细胞排列紊乱和细胞非典型性，包括核增大、深染、多形性、核仁突出、核分裂象多见、角化不良及胞浆浅染等；表皮突呈芽蕾状向真皮乳头下突，部分区域有浸润，伴明显慢性炎症

起源于老年角化病（日光性角化病）的鳞状细胞癌

角化棘皮瘤,鳞上皮局部癌变

角化棘皮瘤伴有癌变；依据：1、靠基地的细胞异型增生，有病理核分裂，呈推挤性生长，2、细胞骤然角化，3、真皮层淋巴细胞浸润带，4、包块数年，开始是角化棘皮瘤现在已经恶变。

 角化棘皮瘤伴恶变（鳞状细胞癌）。

鳞状细胞癌

鲍温氏病伴慢性炎

 基底细胞癌

看大体肿瘤表面结构象角化棘皮瘤，但下面成巢状异型细胞团有明显浸润，考虑肿瘤生长数年，应是角化棘皮瘤后发生癌变。 

在皮肤病理方面，很少有像角化棘皮瘤这样极具争议的病变，单从该病变有过的描述也不难看出，“一种良性肿瘤、假恶性肿瘤、退行的恶性肿瘤或鳞状细胞癌的一个亚型”。目前认为它是来源于毛囊漏斗部的肿瘤，而不是严格意义上的表皮肿瘤，因与某些鳞状细胞癌在组织学上相似，故两者组织学的鉴别有时非常有挑战性。

Sternberg diagnostic surgical pathology 5^th有这样一段描述：

Not all pathologists will make a diagnosis of keratoacanthoma, instead preferring a designation such as “squamous cell carcinoma, keratoacanthoma type.” I will still render a diagnosis of keratoacanthoma, but the criteria for this diagnosis are fairly strict: (i) the entire lesion must be sampled and displayed in cross section; (ii) the classic microscopic features must be observed, as listed earlier; (iii) there should be a clear clinical description of the lesion, i.e., a rapidly evolving crateriform lesion, with keratoacanthoma as the primary clinical diagnosis, provided by an experienced clinician, preferably a dermatologist; and (iv) there should be no history of immunosuppression.

由此看来临床特征非常重要，尤其是临床医生对该病变的描述及临床诊断（如果你没亲自看到病人的话），难怪有些病理医生会做出这样的感叹：“角化棘皮瘤和鳞状细胞癌有惊人的相似，有时两者临床上很难区别，组织学上就更难了。”

再看本例临床病史：右面颊部“包块”数年，一个发生在人体暴露部位的非快速生长的皮肤肿瘤，缺少孤立性角化棘皮瘤典型的表现：平滑、半球形皮疹，几周内快速生长（周-月）并增大至1-2cm，圆形或椭圆形、鲜红色脐样结节，中央为充满角质的火山口。角化棘皮瘤的正确诊断取决于详细充分的临床病史，若缺乏病史记录或只根据组织学片段进行判断是难以做出正确诊断的。

组织学的诊断取决于对典型火山口样大体结构的确认，为看到这一特征，需要进行全切或横贯皮损中央的深在活检，一个充分发展的肿瘤是对称的、同时具有外生性和内生性的成分，常有中央大角质栓，有时与扩张的毛囊漏斗相连续，伴有显著鳞状上皮增生，病变两侧上皮向上隆起呈领圈状，与本例似乎相差很远。

尽管角化棘皮瘤有时有轻度多形性，但是典型角化棘皮瘤的特点是分化良好，有明显的角化趋势，呈典型的领圈样结构，皮损中央分化表皮局灶内的或通过表皮排除，若病变边缘取材，角栓上皮形成“屋顶”状，由于胞质内糖原丰富，可见坏死形成包含中性粒细胞的微囊肿。皮损老化期，角栓消失，增生上皮平坦，基底变为乳头状，其下慢性炎细胞浸润和纤维化可伴有异物巨细胞反应（对释放出的角质蛋白的反应）。

少见的角化棘皮瘤与基底细胞癌、鳞状细胞癌共存。

综上所述，本例不像典型的角化棘皮瘤，也不具备角化棘皮瘤合并基底细胞癌或鳞状细胞癌的组织学特征，本例低倍镜下貌似“火山口样”，突出了过度角化，高倍观察，细胞的异型性还是比较显著的，核分裂像（不限于基底层）还是容易找到的，总体感觉像“鳞癌”,或许就是一个（早期）鳞癌，也可能是日光角化病（恶变），个人对“鳞癌样角化棘皮瘤”的诊断也表示敬意，或许网友有更好的诊断。正如“雅马哈”网友所言：“角化棘皮瘤与皮肤表浅浸润性鳞状细胞癌临床治疗原则基本一样，扩大切除并保证切缘阴性达到治疗目的”。不要过分纠结于所谓的“最终诊断”，限于自己的学识，不当之处敬请各位批评指正。至于奖品如果您十分渴望的话，说明您正在或已经关注“有奖读片”，这个可以自己申请，也算我完成了这次任务。

基底细胞鳞癌。局灶扩大切除为妥。

基底细胞癌

 >早期鳞状细胞癌

学习了

 角化棘皮瘤癌变。

日光角化病、癌变鳞癌。

鳞状细胞癌