患者女，45岁，3个月前无意中发现右乳有一包块，大小约1.5cm×1.5cm，并伴有经前期乳房胀痛，近日自感右乳包块逐渐增大。外院B超示右乳外上象限见一2.8cm×1.6cm的不规则低回声，边界模糊。

入院专科检查示：双乳对称，右侧乳头稍增大、触诊质硬，无乳头内陷及溢液、溢血，皮肤无红肿及橘皮样改变。于右乳外上象限触及3cm×2cm包块1枚，无压痛、质硬、边界不清，与表皮及胸大肌均无粘连，针对该肿块穿刺细胞学检查见癌细胞。

大体检查：根治性右侧乳房切除标本大小28cm×22cm×6cm。组织表面附梭形皮肤，大小19.5cm×7.5cm，其中乳晕直径4 cm，乳头直径1.5cm。乳头略凹陷，表面皮肤未见明显异常，切面乳头下方见一1.0cm×0.8cm的灰白色质硬区，与周围组织边界不清。乳头外上方距其4.5cm处乳腺内查见一灰白色实性质硬肿块，大小3.0cm×2.5cm×2.0cm，肿块与周围组织边界不清。

送检切片中组织取自乳头处。

名称：图1
描述：b10-8

 意见：乳腺汗腺瘤样腺瘤。

E.讨论：

ISAN是一种罕见的乳头部良性肿瘤，由Rosen于1983年首次详细报道和命名。其组织学类似皮肤汗管瘤，并在局部呈浸润性生长，常被误诊为恶性。

国外截止至2011年共报道38例，患者平均年龄40岁（11-76岁），几乎均发生于女性，仅1例男性患者报道。病变常表现为单侧乳头或乳晕区皮下实性占位。病史从3个月至几年，可无临床症状或伴有病变处表面皮肤红肿、瘙痒、疼痛以及乳头回缩、溢液等。肿瘤X线检查常显示乳晕区具有锐利边缘的致密影，病变内有时可见簇状微小钙化灶，易误诊为恶性。

国内截止至2011年仅报道5例（含本例），均为女性，发病年龄27-45岁，病史2个月至3年。

1、病因和组织起源

国内外文献显示部分ISAN初次就诊于妊娠或产后哺乳期间，结合该病的发病年龄有学者推测ISAN的发生可能与女性激素水平有关。

有关ISAN的组织来源尚不清楚，肿瘤缺乏输乳管上皮增生且常与表皮无关，组织学形态类似皮肤汗管瘤，故部分学者猜测其可能来源于皮肤附属器或外胚层胚胎发育残余。

2、组织学诊断标准

1. 肿瘤发生于乳头或乳晕区真皮和/或皮下组织内，可伴有乳头部表皮假上皮瘤样增生和角化过度；
2. 肿瘤由形状不规则小管组成并向周围浸润性生长，部分小管可被挤压呈条索状或“逗点/蝌蚪状”，可浸润周围平滑肌，甚至可见神经侵犯；
3. 小管通常由双层细胞构成（外层为P63、SMA阳性的肌上皮细胞），上皮异型性不显著，核分裂像罕见，无坏死；
4. 可见小管上皮鳞化并可形成角化或角化囊肿。

3、免疫组化

•       小管内衬上皮

–      表达：CK、CK5/6、34βEl2、CK14、EMA和CAM5.2；

–      不表达：CK8/18、CK19、S100、CEA、ER、PR、GCDFP-15、CerbB2和p53；

•       小管外层细胞

–      表达：P63、SMA；

–      不表达：CK5/6、Calponin、S100和Desmin。

4、鉴别诊断

①     小管癌（tubular carcinoma，TC）：通常发生于乳腺实质内，极少累及乳头和乳晕区。TC中小管管径常较一致，部分僵直、陡然成角，且小管由单层上皮构成，不出现鳞状上皮化生和角质囊肿。更重要的是TC周边可出现不同程度的导管增生、柱状细胞病变、小叶瘤变或导管内癌等，同时当TC累及乳晕下区或输乳管时常导致表面皮肤发生Paget病。免疫组化TC表达ER、PR，而肌上皮标记物阴性。

②     低度恶性腺鳞癌（low-grade adenosquamous carcinoma,LGAC）：两者组织形态及生长方式相似，病变发生部位是鉴别关键。LGAC发生在乳腺实质内可向表面浸润，瘤细胞可有多形性。而ISAN病变主体位于乳头乳晕区皮下，细胞较温和且免疫组化可证实有肌上皮存在。有时LGAC可作为乳腺化生性癌的一部分出现，因此应广泛取材寻找其它成份和可能存在的周围导管原位癌及异型增生等。

5、预后与处理

ISAN术后复发率较高33%-56%，与其边界不清的生长方式所导致手术切缘残留有关。针对接受ISAN病灶切除术患者的随访（随访期1-6年）研究显示，所有手术标本切缘阴性的患者术后均未复发。因此目前建议病灶完整切除并评估切缘是治疗ISAN的主要手段，切除范围可包括乳头-乳晕复合体。

F、说明

乳头外上方距其4.5 cm处乳腺内查见一灰白色实性质硬肿块，大小3.0 cm×2.5 cm×2.0cm，肿块与周围组织边界不清，经取材该肿块与乳头部肿瘤无关系，镜下为乳腺浸润性导管癌。

乳头汗管瘤样腺瘤，在乳腺肿瘤WHO分类 2012中称为"Syringomatous tumour"（汗管瘤样肿瘤），因为它具有侵犯间质及偶尔局部复发的表现。

 B10-8：南京大学医学院附属鼓楼医院