图13-CK7， 图14-CK8， 图15- CK19. 

 根据有关证据，本例更加考虑诊断为胰腺导管腺癌。

 这种病例只有找专家

看大家讨论都有道理，有些图像的认识解读有主观差异，期待随访，用事实证明谁对谁错！

总之本例不能轻易放弃癌的诊断。

要结合影像学；

要对照影像学再对标本取材。

再做一些增生活性和一些癌相关基因蛋白的标记。

需进一步鉴别诊断。

后补充的图片不是癌浸润（见下图）。

在胰腺-十二指肠连接处，在胆总管的周围，总能发现一些终末导管分支或腺泡形成的小叶轮廓的结构，不是浸润。除非见异性腺体不对称生长和促纤维增生反应。

我们再问：为什么会有异型性腺体侵犯神经？如果不是恶性那为什么这样的腺体有异常核分裂（请见下图）？

以下是假性神经浸润（也是本例的图片）

这是真性神经浸润（见本例以下一些图）

十二指肠乳头处的结构比较复杂，副胰管的分布也没有什么规律，可以穿透肌层，可以在肌间分布，因此，这一部分不能视为癌

神经浸润可以考虑为恶性特征，至少对于肝外胆管是如此

如下是肝外胆管部分组织学中的描述：

缺乏小叶结构、出现明显的核非典型性及神经周围浸润支持癌的诊断^[86]。肝外胆管中良性腺体从不浸润神经。

慢性胰腺炎时腺泡萎缩而导管上皮增生并有（假性）神经浸润时，与高分化胰腺导管腺癌鉴别起来确实比较困难。

但本例第一批图片中图片6、7、8显示的更倾向于真性浸润。

因此，需要对照影像学重新取材。

这个病例对本人来讲很难，病理界专家也有分歧，个人感觉为良性，支持慢性胰腺炎，神经侵犯很可能是个假象

1、如果大体标本还在的话，建议多多取材。

2、患者随访观察。

3、大家继续讨论。

真是好病例。

在低倍镜下真不敢诊断癌，但是看到有神经侵犯，就糊涂了，到底胰腺炎能不能有神经浸润呢。特地查了文献，是可以有假浸润的，如图所示，但这个病例到底是真浸润还是假浸润还真不好说，希望继续会诊，或者多取材，看看能不能有明确癌的区域。

有时候专家也是错的，质疑的态度是应该有的。继续请专家会诊?

胰腺高分化导管腺癌

胰腺高分化导管腺癌。诊断依据：1、腺体在肌层呈浸润性生长，神经被侵犯（图9、10）；2、腺体极性消失，细胞核异型性明显，核仁清楚。若还能找到异性更大的区域更支持诊断了

本例经省内大会诊，北京两家大医院会诊，均诊断为“慢性胰腺炎”。郁闷！

许多专著都提到：慢性胰腺炎与高分化胰腺癌鉴别比较困难。但明显的肠壁浸润，神经浸润是癌的有力证据！胰腺导管粘液化，细胞核的轻中度异型是非典型增生的特有改变。这些现象在本例都能见到，但仍有不少的病理专家视而不见。

这让我想起一年前，我们单位一位青年教师，在北京两家大医院用PET/CT确诊为胰腺癌晚期，并下断言为不能手术。病人不死心，让我们给予病理确诊。我们经胰腺肿块穿刺后，发现为肉芽肿性改变，不能排除结核。病人抱着死马活马医的想法，试着抗结核治疗，现在已经痊愈，身体十分健康。

应该够癌了

CK7，CK8均可证明是腺体在神经纤维内。

名称：图1
描述：幻灯片14_JPG