56、64、83楼图的病理诊断是：导管、小叶复合型浸润性癌

请注意浸润性小叶癌细胞的特点！

 华子好！首先要来认识一下小叶癌的细胞和排列特点

您能告诉我浸性小叶癌的细胞有多少种吗？

 丁老师好！翻书，死啃！

答题：浸润性小叶癌的细胞分二种吧：一是经典小细胞，核为一级，异形性不是特明显，胞浆较少，可有印戒样分化；常呈线状单行排列；或围导管呈靶状排列，细胞间缺乏粘附。二是多形、稍大细胞，核为二级，异形明显。不知对否，请丁老师指正，

在实际工作中，诊断浸润性小叶癌会分亚型吗？小叶、导管复合性癌与tubulolobular carcinoma是一样吗？

 华子您好！您说：浸润性小叶癌的细胞分二种：小细胞和大细胞，前者常有印戒样细胞.....。也就是说有黏液分泌是小叶癌的一个特点，这个特点很重要，他能帮你鉴别小叶性增生与小叶性肿瘤(细胞内黏液-空泡的出现是肿瘤性转化的一个标志)，也可用于ILC和淋巴瘤、粒细胞肉瘤、颗粒细胞瘤、组织细胞病变、恶黑等鉴别。

再提几个问题，小叶癌中的黏液分化细胞除有印戒状细胞外还有什么细胞类型？？也就是说黏液分泌细胞有几种类型？其中还有一个突出的特点，想想？！大细胞有什么类型？能提出几种吗？

 华子 的问题：在实际工作中，诊断浸润性小叶癌会分亚型吗？小叶、导管复合性癌与tubulolobular carcinoma是一样吗？

还是请abin来回答全子的问题好吗？！abin解答的好！

1、在实际工作中，诊断浸润性小叶癌会分亚型吗？

Rosen：对230例I期和II期ILC研究，54（23%）存在亚型，但除了经典型更年轻外，亚型和经典型并无临床差异。经典型更容易累犯导管，更倾向于多中心性发生（双侧）。

腺泡型、实性型和混合型比经典型预后差；小管型预后好；印戒细胞型预后差；多形型的复发、转移和病死率高。诊断ILC时最好分出亚型，对临床会更有指导意义。
____丁华野等1998临床与实验病理学杂志

2、小叶、导管复合性癌与tubulolobular carcinoma是一样吗？

不一样。

2.1 小叶、导管复合性癌（=小叶癌+导管癌）：

5%的浸润性乳腺癌有小叶和导管两种分化特征--混合型癌mixed type Ca
归入非特殊型浸润性导管癌（IDC,NOS or NST)
       NOS成分>50%  为IDC，NOS
       NOS 10%-49%  其余为特殊成分  为混合性导管-特殊类型癌
                    若其中如果特殊成分为ILC，为小叶、导管复合性癌（mixed ductal and lobular Ca）
2.2 tubulolobular carcinoma（=小管癌+小叶癌。可译作管状小叶癌，或小管小叶癌，或腺管小叶癌）

Fisher等发现24/1665（1.4%）例，由小管和经典ILC的线状排列组成。其预后介于经典型ILC和纯小管癌之间。有人认为是小管癌的变型，也有认为是小叶癌的变型。（资料来自WHO和Rosen Brast Pathology，未完待续）

 十分感谢abin所做的很好回答

因小叶癌各种类型的预后不一样，实际工作中要把那些预后差的诊断出来，如多形性小叶癌，印戒细胞型小叶癌等，小管小叶癌等通常预后比较好。

 在丁教授启发下，复习了小叶癌的一些资料。结合自己的学习体会整理如下。

浸润性小叶癌（ILC）的结构与生长方式
一、经典型：>90%伴LCIS。粘附性差的小细胞。单行排列（成直线为印度列兵Indian file，成圆形为牛眼或靶环）。Richter et al.提出的诊断标准：>70%“单行排列”single file。
1 线状排列：一两排细胞形成纤细的细胞条索（最好是单行）。
特殊情形：少数线状排列不明显，形成分散、不规则的小灶，不形成单独的肿块，见于小或无肉眼证据的浸润癌。低倍镜下，这种隐匿的微浸润灶中的肿瘤小细胞可能被误认为淋巴细胞或浆细胞。对LCIS活检，要仔细研究小叶间间质中隐藏的浸润灶。
2 围绕正常导管呈同心圆分布，牛眼样或靶环样
特殊情形：冰冻和粗针穿刺时小心鉴别炎症细胞的类似分布！
ILC罕见伴随显著的淋巴细胞反应，但也存在极端情形：致密有生发中心的淋巴细胞浸润，提示合并淋巴细胞乳腺病lymphocytic mastopathy。实性型和腺泡型较常见淋巴浆细胞反应。ILC中少见肉芽肿性炎。一例ILC伴显著淋巴细胞反应被称为淋巴上皮瘤样癌lymphoepithelioma-lika Ca。
3 单个散在，浸润间质

二、变型variant：有ILC的细胞学特征，非线状排列
WHO中提到四型：
1 腺泡型alveolar variant
至少20个以上细胞呈团状聚集，细胞的形态和生长方式属于非特殊型小叶癌
2 实性型solid pattern  融合生长方式confluent growth pattern，以实性为特征，由经典ILC细胞组成。细胞排列成不规则的巢，有时与单行排列相连续。这些融合性或实性细胞团形成界清的圆形肿块，甚至肉眼可见。与经典型相比，年龄和大小无明显差别。
具有小叶形态学特点的、大小一致的小细胞，呈片状分布，粘附性差
比经典：多形性更明显，核分裂更多
3 多形性pleomorphic LC
保持明显的小叶癌生长方式，但非典型性和多形性更明显。常伴印戒细胞或多形性细胞组成的小叶内病变为特点。
可有大汗腺分化 或组织细胞样分化
4 混合型
由经典型和一种或一种以上的其他亚型小叶癌复合组成
区分亚型的意义？对230例I期和II期ILC研究，54（23%）存在亚型，但除了经典型更年轻外，亚型和经典型并无临床差异。经典型更容易累犯导管，更倾向于多中心性发生（双侧）。
Rosen另有二型：小梁型trabecular（多与其它亚型混合）和小管小叶癌tubuolobular Ca（见前）。

国内研究：ILC占浸润性乳腺癌43/753（5.71%），被分为经典型13/43（30.23%）、腺泡型6/43（13.95%）、多形型4/43（9.30%）、实性型3/43（6.97%）、印戒细胞型2/43（4.65%）、粘液型2/43（4.65%）、小梁型1/43（2.32%）、小管型1/43（2.32%）、小叶-导管复合型5/43（11.62%）和混合型6/43（13.96%）。
____丁华野等1998临床与实验病理学杂志

（资料来自WHO和Rosen Brast Pathology和付丽主编的乳腺病理图谱，未完待续）

浸润性小叶癌（ILC）的细胞学特点

一、细胞像：
粘附性差的不规则细胞团，或单个散在，或排列成串珠样。细胞小而一致，核圆，核仁不明显。与IDC相比，核染色质纤细，胞浆淡，ICL出现率高，大多为大型的ICL。另外，ILC尤其是经典型，行细针穿刺吸引时细胞采取困难，有时可能采不到细胞。这时需要粗针穿刺（needle-core biopsy，芯针穿刺）。
某些ILC的细胞比经典型大，有相当丰富的嗜酸性胞浆。某些病例中核多形，深染，偏位，有清楚的核仁，呈浆细胞样。这些细胞被称为粘液样、组织细胞样、多形性小叶癌。Eusebi等强调其存在大汗腺分化，预后比经典型差。
1 IDC与ILC的组织学图像对比。
左：ILC，细胞一致，核圆，淡染，细胞间无挤压现象。右：IDC。细胞多角形（箭头），核卵圆形或不规则形，细胞间有挤压。
2 经典型细胞像
癌细胞单个散在或排列成线状，排列成线状的细胞间境界不清，无挤压现象。
3 经典型细胞像
癌细胞呈串珠样排列，核间距离相等，细胞间无挤压现象
4 腺泡型
不规则细胞团，癌细胞内的ICL出现
5 实性型
小圆形、大小一致的癌细胞散在（左）或呈线状排列（右）

二、胞浆空泡
小叶癌的胞浆内空泡(intracytoplasmtic lumen,ICL)，也称为细胞内腔隙(intracytoplasmtic luminar space,ICLs)，是胞浆内出现的3-12um大小的圆形空泡状结构。大约50%的乳腺癌可见到ICL，ILC出现率高。当涂片上细胞少的场合，ICL的存在对癌细胞的诊断很有帮助。
ICL可分两种：A型的腔内有浓缩分泌物，巴氏染色呈桔红色，较易辨认。B型的腔内不含有分泌物，巴氏染色时与变性空泡不易区别，但PAS染色呈边缘部阳性，且内腔面凹凸不平，而变性空泡PAS阴性，且内腔面光滑。ICL可在一个细胞内出现2-3个，也可A、B两型混合出现。电镜下，A型ICL见管腔面微绒毛和腔内分泌物为特征，B型ICL缺乏管腔面微绒毛和腔内分泌物。ICL内含涎粘蛋白，可用粘液卡红或AB染色显示。
6 A型ICL
左：巴氏染色，右：PAS染色
7 B型ICL
左：巴氏染色，右：PAS染色
8 ICL的A、B两型混合出现
左：巴氏染色，右：PAS染色

三、印戒细胞
9 IDC来的印戒细胞癌（电镜）
胞浆内含丰富的比较的低-中电子密度的粘液颗粒。
10 ILC来的印戒细胞癌（电镜）
胞浆内有少量高电子密度的粘液颗粒和多数的溶菌酶。
11 IDC来的印戒细胞癌
细胞呈杯状，胞浆淡染，核被挤向一侧
12 ILC来的印戒细胞癌
细胞浆偏红染，呈微细颗粒状，核楄于一侧
13 ILC的印戒细胞。许多胞浆空泡内含浓缩分泌物。
14 ILC的印戒细胞。印戒细胞的偏心的、新月形核，透明胞浆空泡。

15 粘液癌，高倍。

 abin的确比俺讲的好的多，提供了这么对资料和照片，特别是细胞学资料，收益非浅！感谢abin！！

我这周末要到广卅讲乳腺病理专题，包括“浸润性小叶癌--陷井”。细胞学诊断小叶癌是陷井中的陷井，需要有经验的医生诊断。您要尝试诊断赶快提高水平吧！

 学习，学习，再学习！

谢谢丁老师！

谢谢abin、全子等！