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- 2012年第49期——左腋前肿块（已点评）
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女性，24岁，发现左腋前肿块3月，近期明显增大。局部无疼痛。眼观：附梭形皮肤一块2cm*1.8cm*1cm，皮肤表面见灰白隆起0.7cm*0.6cm*0.5cm，切面见1cm*0.7cm灰白结节，境界尚清，质地偏韧。
我先发病史，由“风的影子”联系栏目老师帮我修改下图片随后发出，在此感谢。
本例图片采用麦克奥迪MoticBA410显微镜+MoticPro285A摄像头采集制作。
点评专家：张仁亚（70楼 链接：>>点击查看<< ）
获奖名单：无（楼 链接：>>点击查看<< ）
标签：软组织
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本帖最后由 草原 于 2013-01-09 13:47:02 编辑
- 鲍天辉
×参考诊断
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maoshuqing 离线
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感谢华夏病理草原的邀请，能在岁末接受对2012年第49期的点评，看到这个病例感觉非常棘手，看了各位的回复，似乎也没有共识，感觉原单位上传的图基本能表达其诊断意图，先看其基本图象：皮损境界不清（图1和10），病变位于真皮内（图1）可能延伸至皮下脂肪浅层（图10），病变富含细胞，呈束状、隐结节状生长，细胞形态多样：上皮样、梭形、透明、嗜酸、灶性富含脂质、泡沫样，给人以“纤维组织细胞肿瘤”的感觉，有直接诊断“皮肤隆突性纤维肉瘤”的，后者病变上方的表皮是正常的（本例似乎有增生），通常累及皮下脂肪形成典型的花边样外观，也有描述为脂肪和纤维犬牙交错状（本例上传图缺少类似特点），因此基本除外。有诊断“结节性恶性黑色素瘤”的，本例镜下界限并不清楚似乎比较对称（表面见灰白隆起0.7cm*0.6cm*0.5cm，切面见1cm*0.7cm灰白结节，境界尚清），也无典型的黑色素颗粒，临床表现也不符合痣恶变或恶性黑色素瘤的改变，唯一不放心的是大的核仁清楚的上皮样细胞。至于多形性脂肪瘤、皮肤附件来源的肿瘤、汗腺瘤、肌上皮瘤等形态学似乎远了些，原单位的IHC：肿瘤细胞CD163阳性、vimentin阳性、S-100少量阳性、Ki-67增殖指数<5%阳性、CD68、CD1α、SMA、MelanA、GCDFP、NF、P63、CK5/6、CK7、CK20、CEA均阴性。CD34（血管内皮细胞对照阳性）,瘤细胞阴性。
原单位的诊断：富于细胞型纤维组织细胞瘤。
有关“纤维组织细胞肿瘤”系一组异质性的软组织肿瘤，其中很多肿瘤都不一样，仅是传统上归入此类。纤维组织细胞是对该类疾病的基本描述，是指光镜下肿瘤细胞具有与纤维母细胞和组织细胞相似的形态学特征，与细胞分化或组织发生没有任何关联，因为这类肿瘤中的大多数仍然组织来源不明，所以该术语仍被广泛应用，当然其各种变异型仍为广大病理工作者所偏爱，如2011年杭州中国病理年会上不到30张的切片，就有3例分别为血管瘤样纤维组织细胞瘤；非典型纤维组织细胞瘤，透明细胞型；伴上皮样结节的纤维组织细胞瘤，恕我直言：该例诊断为“富于细胞型纤维组织细胞瘤”并非典型的病例，因为大多数人没有统一到这个诊断上来（不光是缺少更多的信息，我猜测是无奈之举），原单位的依据可能是因为“最终诊断由金域公司总部专家及美国匹兹堡大学组织专家会诊后签发”。
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草原: 非常感谢张老师在百忙中对此例做出精彩点评！2013-01-08 14:21 -
www810910: 谢谢张老师的点评……2013-01-08 18:25 -
catcat: 谢谢张老师的精辟分析！不过，这一例张老师自己倾向于什么病呢？2014-02-07 16:54
shandongzhang老师说的很对确实是：该例诊断为“富于细胞型纤维组织细胞瘤”并非典型的病例。提供这个病例的目的是——有时实际工作中的确会遇到一些肿瘤会表现为不为我们注意的组织形态。比如：梭形细胞脂肪瘤，由成熟脂肪细胞和未分化的短梭形细胞混合组成，但有时候会表现为以一种细胞为主，很少脂肪细胞或很少梭形细胞的现象，甚至于我们不会注意到另一种成分。可能很多网友还有很多疑问，由于牵涉到诊断病理学杂志的版权问题，等杂志出来后，我把查到的文献内容与大家分享。
- 鲍天辉
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chenrenyin 离线
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感谢几位老师的点评。
个人浅见，我们的目的首先还是诊断良恶性的问题。发表下个人思路：
首先，细胞虽然密集，但没有什么分裂像，还是考虑为良性。
其次，看分布排列特点，巢状生长，梭形细胞、圆形细胞，部分胞浆透明，应考虑几个病：1痣；2.肌上皮瘤；3.皮脂腺肿瘤；4.乳腺来源的肿瘤；上述形态上都似是而非。5.不可能是恶黑，细胞排列似乎太紧密，异型不够，没有侵犯不可能是恶黑，细胞排列似乎太紧密，异型不够，没有侵犯。
综合考虑，还是诊断为透明细胞汗腺瘤，细胞生长活跃。
免疫组化我们可以参考，但动不动就撒大网，总觉得有些欠缺，是不是多从光镜及临床资料等综合考虑更好些。
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zhouyanxia 离线
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