暗红色甲状腺组织，大小4*3*2.5cm，囊内可见一肿物 2.5*1.5*1.5cm，囊壁为纤维包膜，厚0.6-1.2cm。

当没有把握时，最好诊断为结甲（伴腺瘤样增生）

楼主以后如果要发这样鉴别腺瘤和结甲的病例，不用采这么多高倍细胞的图像，这种鉴别基本低倍和中倍就能完成，诊断腺瘤的时候，大体取材要知道，一个面全取下来，如果包膜完整、厚度均匀、包膜内外的组织图像有差别、包膜边缘正常甲状腺腺体呈现扁圆形的压缩图像可以诊断腺瘤，如果是结甲的腺瘤样增生，会形成不完整的结节、多结节、包膜厚度不均匀，甚至 有的消失包膜外的腺体也是圆形增生的，基本就是结甲了。

非毒性甲状腺肿

非毒性甲状腺肿多为地方性，少数为散发性。两者的临床表现和病变无大区别。按发展过程分为3型：①弥漫性（非毒性）甲状腺肿；②胶性甲状腺肿；③结节性甲状腺肿。

一、弥漫性（非毒性）甲状腺肿

【临床要点】  甲状腺Ⅱ～Ⅲ度肿大。甲状腺功能正常。

【病理变化】

1．肉眼病变  ①甲状腺弥漫性、对称性、均匀肿大，表面光滑；②切面棕红色。

2．光镜病变  ①甲状腺小叶增大，滤泡增生密集。②小叶周边的滤泡胀大(直径可达200μm)，充盈胶质。③滤泡上皮扁平、立方、柱状，或呈乳头状突人滤泡腔内。④间质血管扩张充血。

二、胶性甲状腺肿

【临床要点】  甲状腺肿大，多>Ⅲ度。

【病理变化】

1．肉眼病变  ①甲状腺弥漫性肿大，重量>100g(可达300～400g)，轮廓不清，表面不平，无结节；②切面胶冻状，具有大小不等的囊。

2．光镜病变  ①滤泡大小不等、过度胀大，滤泡上皮扁平或低立方形，滤泡腔内充满胶质。②胀大的滤泡融合成大小不等的囊，囊壁成于纤维组织。③间质灶性出血和纤维组织瘢痕。

三、结节性甲状腺肿

【临床要点】 ①多为女性。②甲状腺多个结节，大结节可致局部压迫症状。③继发出血者，结节急剧增大并触痛。④甲状腺功能正常。

【病理变化】

1．肉眼病变  ①甲状腺单结节或多结节性肿大，小结节直径1～2cm，大者>10cm，无完整包膜；②切面，灰白、棕褐或紫褐色，常出血、囊性变、纤维化和钙化。

2．光镜病变

(1)基本结构：①甲状腺肿成于大小不等的多发性腺瘤样增生结节（少数单发性结节）；②结节有或无纤维包膜（多不完整）；③结节外为弥漫性甲状腺肿病变；④结节内结构常不一致（单纯滤泡性、嗜酸细胞、大滤泡性等）；⑤腺瘤样增生结节中常见大量、宽阔的胶原纤维束和瘢痕，其中残留滤泡上皮细胞巢，形成“假浸润”图像，勿误认为侵犯性生长。

(2)腺瘤样增生结节类型：①胚胎型结节（立方形小细胞成团或条索状排列）；②胎儿型结节（小滤泡分散于水肿的间质中）；③滤泡型结节（形似正常甲状腺滤泡）；④胶性结节或胶质贮留性结节（成于充满胶质的胀大滤泡）；⑤嗜酸性细胞结节（滤泡上皮增大，胞质充满嗜酸性颗粒）；⑥透明细胞结节（滤泡上皮胞质透明）；⑦乳头状结节（多呈囊性，增生滤泡上皮形成1～2级宽乳头，细胞排列整齐，无异型，不向周围侵犯）；⑧微小结节（直径<lcm,无完整包膜，组织结构多样，无异型，很少引发纤维化）。

各型结节多混在。较大结节常继发出血、坏死、囊性变、纤维化、钙化、瘢痕形成等。

【病理鉴别诊断】 ①结节性甲状腺肿的腺瘤样增生结节与甲状腺滤泡性腺瘤的鉴别（很难鉴别，有时甚至不能鉴别；后者一般为单发，有较厚包膜，包膜外围以萎缩的正常甲状腺组织，组成细胞较一致）。②结节性甲状腺肿的微小结节与甲状腺微小癌的鉴别（后者细胞异型，结构紊乱，引发纤维化，向周围浸润）。③结节性甲状腺肿的滤泡性腺瘤样增生结节与甲状腺滤泡癌鉴别（很难鉴别；后者侵犯包膜、血管）。④结节性甲状腺肿的乳头状增生结节与乳头状癌鉴别（参见②）。

 甲状腺肿瘤

一、上皮性肿瘤

（一）良性

1．滤泡型腺瘤

【临床要点】 ①好发于30～60岁。②女：男为5～6：1。③少数出现甲状腺毒症（毒性腺瘤）。

【病理变化】

(1)肉眼病变： ①圆形或结节状肿物，直径2～6cm(可达10cm)，包膜完整，较硬，有弹性；②切面实性，灰白、浅棕或棕红色，常继发出血、坏死、囊性变、纤维化、钙化或骨化。

(2)光镜病变：腺瘤被以较厚的纤维性包膜，包膜外甲状腺组织受压萎缩，可继发出血、小囊形成、纤维组织增生、钙化等。组织学类型：①单纯性腺瘤（成于形似正常成人的甲状腺滤泡）。②胶性腺瘤或大滤泡腺瘤（滤泡胀大，上皮低立方或扁平，滤泡腔充满胶质，滤泡融合、胶质变性可形成囊腔）。③胎儿型腺瘤或小滤泡腺瘤（含少量胶质的小滤泡松散地排列于浆液性间质中）。④胚胎型腺瘤或梁状腺瘤（滤泡上皮呈梁状排列或聚成团块，无完整滤泡）。

【特殊检查】免疫组化染色：瘤细胞（包括下述的特殊类型）呈甲状腺球蛋白(Tg)阳性（胞质）和甲状腺转录因子-1 (TTF-1)阳性（胞核）。

2．特殊类型腺瘤

(1)嗜酸细胞腺瘤：或称Hürthle细胞腺瘤。

【病理变化】光镜病变：①瘤细胞肥大、多角形，胞质丰富、充满嗜酸性颗粒，胞核可异型，核分裂罕见。②瘤细胞排列呈滤泡样、胎儿型腺瘤样、片块状、腺泡状、梁索状或乳头状。③间质少。

【病理鉴别诊断】 ①甲状腺嗜酸细胞癌；②结节性甲状腺肿的嗜酸细胞结节。

(2)透明细胞腺瘤

【病理变化】光镜病变：①瘤细胞大小较一致，胞质较丰富、透明，核圆形、居中或偏位。②瘤细胞呈片块、巢状排列。③可见不完整滤泡。

【病理鉴别诊断】 ①甲状旁腺腺瘤；②甲状腺透明细胞癌。

(3)印戒样细胞腺瘤

【病理变化】光镜病变：滤泡性腺瘤中含大量印戒样瘤细胞。

(4)玻璃样变性梁状腺瘤

【病理变化】光镜病变：①瘤细胞多边形，核圆形或椭圆形、可见核沟和核内假包涵体，核分裂象少见。②瘤细胞呈梁状排列，彼此吻合。③间质成于较厚的透明变物质。

【病理鉴别诊断】 ①甲状腺髓样癌；②低分化滤泡癌。

(5)非典型腺瘤

【病理变化】光镜病变：①瘤细胞立方形、多边形、不规则形或短梭形，核轻度异型，核分裂象少见。②瘤细胞呈片状、弥漫性、巢状或束状排列，缺少完整滤泡。③包膜完整，较厚，无包膜或血管侵犯。

【病理鉴别诊断】 ①甲状腺髓样癌；②低分化滤泡癌。

(6)腺脂肪瘤：或称甲状腺脂肪腺瘤。

【病理变化】光镜病变：混成于甲状腺滤泡性腺瘤（小型滤泡或梁索状滤泡上皮细胞岛）和分化成熟的脂肪组织。

摘自《临床诊疗指南（病理学分册）》

学习！

简单地说：结甲大体检查多结节，镜下有滤泡大小的不一致性，常有出血、纤维化、囊变等继发改变，没有包膜，伴有淋巴细胞浸润。腺瘤呢？有包膜，滤泡大小相对一致，包膜外围的滤泡有受挤压的现象，经常为单个肿物。前者切除后容易复发，后者切除后一般不复发。

如果有完整的包膜，组织像内无明显的纤维组织增生分割穿插甲状腺组织，要考虑腺瘤。当然，还有其它的标准。

滤泡性腺瘤

结甲

取材的时候应该看到有没有包膜啊。

鉴别重点看包膜，本例图片没有包膜，再传包膜部图片。

本例符合滤泡性腺瘤

 结甲伴腺瘤样增生。

当没有把握时，最好诊断为结甲（伴腺瘤样增生）

如果有完整包膜，可诊断滤泡性腺瘤；无包膜或包膜不完整可诊断为结甲伴腺瘤样增生

具体鉴别可看包膜内外腺体特征是否一致

甲状腺结甲与腺瘤鉴别的问题在取材时就应该注意，切记：取材就是诊断的开始，不可小觑！有的医生不爱取材，仅对阅片感兴趣，其实这是很不明智的。试想如果病理医生取材水平欠佳，又怎能诊断水平高超呢？

腺瘤：病变局限、包膜完整；

结甲病变弥漫、没有完整包膜。

我疑惑了啊，看老师的讲解，这例我怎么觉得是腺瘤呢

除了看包膜外，还要看肿块内滤泡生长图像是否一致。

呵呵，图片没有包膜嘛。