观察血液病的重要窗口——血涂片

    血片细胞学检测是观察血液病的一种重要手段。血细胞质和量的异常是血液病的重要表现之一，血片细胞形态学检测是观察血液病的一个极其重要、无法替代、必不可少的检查手段。可以说，没有血片的检测，很多血液系统疾病难以确诊。在临床上我们经常碰到因不重视血片细胞形态学诊断而被漏诊、误诊的病例。这些患者往往长途跋涉往返各家大小医院，有些简单病被搞得复杂化，而有些复杂病又不能明确诊断，患者与陪同家属心力交瘁，花了大量不该花的钱，甚至延误治疗时机使疾病进一步恶化，带来不堪设想的后果。为使患者能早期确诊，早期治疗，我们首先要把握好血液病诊断的第一窗口，认真做好血片细胞形态学检测。

造成血片细胞形态学检测误诊、漏诊因素，可能有以下几种情况：

   （1）过于依赖血液细胞分析仪。不可否认该仪器为临床检验带来不少福音，省时、省力，可在短时间内大指检测，但它不能代替肉眼显微镜下细胞形态学检测。该仪器可以从血细胞多、少、大、小、分布、相互间比例等指标来判别有无变异进行报警，但不能分析异常原因，且会遗漏以细胞结构异常为主，而在细胞数量，大小方面变化不大的病理细胞。如同样淋巴细胞增多，可以是各种淋巴细胞白血病，有急性，慢性，淋巴瘤性之分，急性淋巴细胞白血病有T细胞，前T细胞性、B细胞性、普通型早期前B等型，慢性淋巴细胞白血病也有很多亚型。传单，血片可见较多大小不一胞质嗜碱的异形淋巴细胞。大颗粒淋巴细胞白血病，以胞质颗粒粗大，增多为特征。低增生急性白血病、急性早幼粒细胞白血病白细胞大都不增多，有些恶性肿瘤早期未影响造血功能时可以不贫血。很多骨髓增生异常综合征在外周血有幼红、幼白细胞反应。不同疾病可有类似的细胞形态改变。同一疾病的不同病程、不同个体瓜可使病变细胞有不同的形态特征。这些变化血液细胞分析仪是无法检测的，所以使用血细胞分析仪同时应该重视血片细胞形态学检测。

   （2）缺乏临床专科知识。血液病诊断依靠细胞形态学检测，但血片细胞形态学检测也必须结合临床，以避免误诊、漏诊。我们曾见一例外院会诊，一个5岁儿童被诊断为CLL，理由是白细胞增多、淋巴细胞比例增多。但该病的发病率90％在50岁以上，以60-70岁更常见，30岁以下罕见，因此，该诊断不符合是原幼淋巴细胞，诊断不是CLL，而是ALL。原因是该院染色不好，较多细胞核固缩，染色质结构不清，错将幼稚淋巴细胞误认为成熟淋巴细胞。如果有一定临床专科知识，可使我们心中有数，帮助我们有的放矢去搜索和发现。如老年患者恶性病症概率较大，我们在分类血片时要注意有无幼红、幼白细胞瓜，成熟红细胞有无缗钱状排列。如患者自幼有出血症状，而血小板计数正常，检查者应在血涂片上注意血小板是否有散在分布、不聚集成堆血小板无力症表现。如就诊患者有贫血又有黄疸，我们要考虑此患者有无深血性贫血可能，在检查血片时应注意红细胞形态。如患者血小板减少伴出血、贫血和黄疸，我们要考虑有无血栓性血小板减少性紫癜的可能，在血片检测时应特别注意有无畸形和破碎红细胞数量增多。如就医者是发热患者，我们在血片分类时注意有无幼稚细胞、异形淋巴细胞、恶性组织细胞、成熟中性粒细胞有无毒性变、有无病原菌、病原体以协助临床区分感染性和非感染性疾病。总之我们需不断学习临床专科知识，在检查血片时一定要结合临床。

   （3）操作不规范、检查不仔细。观察血细胞形态变化，血片制作和染色极其重要。所谓快速染色法造成大量误诊、漏诊。此外，因观察不仔细而易犯的错误，如将白血病误诊为传单，将传单误诊为白血病；将正常红细胞误认为异形红细胞；对一些白细胞减少、全血细胞减少病例，因血片细胞少，在分类计数时不仔细，易将MDS或一些白血病病例误诊为再生障碍性贫血。我们不止一次遇到因所谓血小板计数减少延误手术的病例，甚至我们也见到因血小板减少症住院，但出院诊断却是血小板增多症，其原因是血小板计数不准确，把一些血小板计数正常或增多病例误认为血小板减少。如不仔细检查网织红细胞计数波动也很大，如误 报网织红计数增多，因为要除外有无溶血，临床医师将要增加化验项目，使病家增加无谓的开支和焦虑。故我们应具有高度责任心，操作一定要规范，把好质量关。

红细胞大小和血红蛋白含量的异常

1、  大小异常

1)小细胞，microcytes：常见于缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血、轻型海洋性贫血、慢性疾病（偶见）、铅中毒、血红蛋白病（部分）。

2)正细胞，normocytes：正常红细胞大小与小淋巴细胞核类似。

3)大细胞，macrocytes：常见于肝病、维生素B12缺乏、叶酸缺乏、新生儿。

4）双相红细胞，dimorphic population of erythrocytes：常见于输血、骨髓增生异常综合征、维生素B12、叶酸或铁缺乏早期。

2、血红蛋白含量异常

1)低色素性，hypochromia：常见于缺铁性贫血、海洋性贫血、铁粒幼细胞性贫血、铅中毒、某些慢性疾病。注：红细胞中央苍白区必须大于细胞直径的1/3。

2)多色素性，polychromasia：常见于急性和慢性失血，溶血，贫血治疗有效，新生儿。

3)正色素性，normochromic erythrocytes：与低和多色素相比较而言。

3、红细胞形态和颜色异常

1）棘红细胞，acanthocyte，spur cell：具有不规则突起的红细胞，突起宽度、长度和数量不等。常见于无β脂蛋白血症、严重肝病、脾切除、营养不良、甲状腺功能减退、维生素E缺乏症。               

2）皱缩红细胞，echinocyte，burr cell or crenated cell：刺状红细胞，有短、均一的突起。常见于尿毒症，丙酮酸激酶缺乏症，溶血性贫血，人为现象。               

3）镰状红细胞，drepanocyte，sickle cell：红细胞呈深红色至橙红色，末端延长，可能卷曲或呈S形，常见于血红蛋白S病。               

4）血红蛋白C结晶，hemoglobin C crystals：呈深红色，六角形，每个红细胞中含1个，常见于血红蛋白C病。               

5）血红蛋白SC结晶，hemoglobin SC crystals：呈深红色，有1-2个指状突起；形似手套状，每个红细胞中有1-2个，常见于血红蛋白SC病。       

6）口形红细胞，stomatocyte：红细胞中央有裂缝样突起，常见于遗传性口形红细胞增多症，乙醇中毒，肝病，人为现象。       

7）椭圆形红细胞，elliptocyte，ovalocyte：椭圆形红细胞为雪茄形红细胞，卵圆形红细胞为蛋圆形红细胞。常见于遗传性椭圆形或卵圆形红细胞症，重型海洋性贫血，缺铁性贫血，巨幼细胞性贫血（大卵圆形细胞），骨髓病性贫血。       

8）泪滴形红细胞，dacryocyte，tear drop cell：红细胞形状类似泪滴或珠子状；有一端钝状突起。常见于骨髓纤维化，海洋性贫血，骨髓病性贫血，髓外造血。       

9）裂细胞，schizocyte，schistocyte：呈红色至橙红色，红细胞碎片；涂片上有许多大小和形状各异的红细胞。常见于微血管病性溶血性贫血（弥漫性血管内凝血），严重烧伤，溶血性尿毒症综合征，血栓性血小板减少性紫癜，肾移植排斥。       

10）缗钱状排列，rouleaux：红细胞排列成串状，类似玉米串。球蛋白和/浓度增加。       

11）自身凝集，autoagglutination：红细胞聚集。常见于抗原抗体反应。

4、红细胞包涵体

1、  Howell-Jolly小体，颜色：深蓝色至紫色，形状：圆形至卵圆形，大小：1μ

数量：通常每个红细胞内含1个，也可见多个，组成：DNA成分

常见于脾切除，巨幼细胞贫血，溶血性贫血。

2、  嗜碱性点彩，颜色：深蓝色至紫色，形状：细小或粗大颗粒，数量：细胞内大量颗粒，分布均匀，组成：RNA成分

常见于铅中毒，海洋性贫血，异常血红素合成。       

3、  Pappenheimer小体，颜色：淡蓝色，形状：成堆、细小、不规则颗粒，数量：成堆，也可多个。常在细胞外周，，组成：铁成分。

常见于脾切除，溶血性贫血，铁粒幼细胞贫血，巨幼细胞贫血，血红蛋白病。

4、  Cabot环，，颜色：深蓝色至紫色，形状：环状，或8字形，数量：有1－2个，组成：残余的有丝分裂纺锤体。

常见于骨髓异常增生综合征，巨幼细胞贫血。

5、  网织红细胞，脱核幼稚红细胞，为RNA沉淀，2个以上，呈深蓝色。常见于红细胞成熟期。

6、  Heinz小体，Heinz bodies：成熟红细胞，为血红蛋白沉淀，单个或多个，常与膜结合，呈深蓝色至紫色。常见于不稳定血红蛋白，某些血红蛋白病，某些红细胞酶缺乏症。

疟原虫

疟原虫是寄生于人体血液内的寄生虫之一，由检验血液可资诊断本病。但临床上漏诊、误诊率较高．

镜检与白细胞系统

白细胞形态异常常与计数增减有关。白细胞计数异常与白细胞系统本身的疾病有关，同时又与外来的因素有关，而且变化规律因病而异、因人而异、因年龄而异，不可简单化。即使是白血病不一定计数高，形态在早期或缓解期又与正常差别无几。

镜检与感染性疾病

中性粒细胞病理性改变：

毒性颗粒，Doehle小体，空泡三者最重要。

毒性颗粒在败血症患者中约占2/3至3/4。

Doehle小体不限于猩红热，也可见于其他感染，在败血症中约30％可以查见。

孕妇在妊娠期和产后亦可见。

最与细菌性感染有关的形态异常，当以空泡最具临床意义，毒性空泡的出现在败血症时可达68%至90%，其特异性可达90%以上，且空泡出现提示重症感染和预后不良，但是要与人为空泡相区别。

据Kroft的经验，中性粒细胞出现空泡，且见反应性变异（毒性颗粒，多氏小体等）者，高度提示败血症。有些病例此种改变还早于临床症状的出现，极有诊断价值，但局部细菌感染未至菌血症时一般不见明显的中性粒细胞空泡化。

十一、白细胞核的变化

1、分叶减少，hyposegmentation：中性粒细胞核呈双叶或豌豆形，染色质粗糙。常见于Pelger-Huёt畸形，骨髓增生症或骨髓异常增生症。

2、分叶过多，hypersegmentation：中性粒细胞核呈六叶或更多。常见于巨幼细胞贫血，慢性感染。

十二、白细胞质的变化

1、空泡，未染色环状区域，常见于细胞质内部，数量少至大量。常见于细菌或真菌感染，中毒，烧伤，化疗和人为现象。       

2、Döhle小体，呈灰蓝色圆形或卵圆形，位于细胞质内部，常靠近边缘，为核糖体RNA，单个或多个。常见于细菌感染，中毒，烧伤，化疗，May-Hegglin畸形和妊娠。               

3、中毒颗粒，：以蓝黑色颗粒为主，位于中性粒细胞质内，不均一的分布，为初级颗粒，少量至大量。常见于细菌感染，中毒，烧伤，化疗和妊娠。       

4、退变，：中性粒细胞缺乏或减少特异性颗粒。常见于感染，骨髓异常增生综合征。

9、May-Hegglin畸形，May-Hegglin anomaly：此类畸形常伴随血小板减少症，具有大和/或畸形血小板，所有白细胞内有形似Döhle小体样包涵体，伴毒性颗粒。

10、Chédiak-Higashi畸形，Chédiak-Higashi anomaly：许多单核细胞和粒细胞的细胞质内出现大灰蓝色颗粒。淋巴细胞含有大紫红色颗粒。       

11、Auer小体，Auer rods：融合状初级颗粒，常呈杆状，偶见圆形，呈红色，位于细胞质内，单个或多个。常见于急性白血病。

例18 男性，14岁，因反复感染，白细胞升高，中性粒细胞明显减少，淋巴细胞数增多，外院诊断为传单，我院复阅血涂片，发现大部分淋巴细胞内含有嗜苯胺蓝颗粒，后证实为大颗粒淋巴细胞白血病。

血小板形态一般只注意多少而忽略其大小和形态。血小板形态异常有一些是先天或后天疾病的反映，不可忽视。

原发性血小板增多症：该病诊断的基本条件是血小板计数高，血小板多在1000×109/L。涂片上可见血小板聚集成堆大小不一，约半数病例可见巨型血小板，也可见小型血小板，畸形及颗粒增多血小板，偶见巨核细胞裸核。

血小板无力症：该病呈染色体隐性遗传。患者自幼有出血症状，表现为皮肤黏膜出血，可有月经过多，外伤手术后出血不止，而查血小板计数正常，考虑到有无血小板无力症的可能。在非抗凝血情况下涂片，发现血小板散在分布，不聚集成堆，故高度怀疑血小板无力症可能。血小板聚集试验是诊断本病的关键，加ADP、肾上腺素，胶原凝血酶，花生四烯酸均不引起聚集；加瑞斯托霉素引起聚焦正常或减低。