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观察血液病的重要窗口——血涂片
血片细胞学检测是观察血液病的一种重要手段。血细胞质和量的异常是血液病的重要表现之一,血片细胞形态学检测是观察血液病的一个极其重要、无法替代、必不可少的检查手段。可以说,没有血片的检测,很多血液系统疾病难以确诊。在临床上我们经常碰到因不重视血片细胞形态学诊断而被漏诊、误诊的病例。这些患者往往长途跋涉往返各家大小医院,有些简单病被搞得复杂化,而有些复杂病又不能明确诊断,患者与陪同家属心力交瘁,花了大量不该花的钱,甚至延误治疗时机使疾病进一步恶化,带来不堪设想的后果。为使患者能早期确诊,早期治疗,我们首先要把握好血液病诊断的第一窗口,认真做好血片细胞形态学检测。
造成血片细胞形态学检测误诊、漏诊因素,可能有以下几种情况:
(1)过于依赖血液细胞分析仪。不可否认该仪器为临床检验带来不少福音,省时、省力,可在短时间内大指检测,但它不能代替肉眼显微镜下细胞形态学检测。该仪器可以从血细胞多、少、大、小、分布、相互间比例等指标来判别有无变异进行报警,但不能分析异常原因,且会遗漏以细胞结构异常为主,而在细胞数量,大小方面变化不大的病理细胞。如同样淋巴细胞增多,可以是各种淋巴细胞白血病,有急性,慢性,淋巴瘤性之分,急性淋巴细胞白血病有T细胞,前T细胞性、B细胞性、普通型早期前B等型,慢性淋巴细胞白血病也有很多亚型。传单,血片可见较多大小不一胞质嗜碱的异形淋巴细胞。大颗粒淋巴细胞白血病,以胞质颗粒粗大,增多为特征。低增生急性白血病、急性早幼粒细胞白血病白细胞大都不增多,有些恶性肿瘤早期未影响造血功能时可以不贫血。很多骨髓增生异常综合征在外周血有幼红、幼白细胞反应。不同疾病可有类似的细胞形态改变。同一疾病的不同病程、不同个体瓜可使病变细胞有不同的形态特征。这些变化血液细胞分析仪是无法检测的,所以使用血细胞分析仪同时应该重视血片细胞形态学检测。
(2)缺乏临床专科知识。血液病诊断依靠细胞形态学检测,但血片细胞形态学检测也必须结合临床,以避免误诊、漏诊。我们曾见一例外院会诊,一个5岁儿童被诊断为CLL,理由是白细胞增多、淋巴细胞比例增多。但该病的发病率90%在50岁以上,以60-70岁更常见,30岁以下罕见,因此,该诊断不符合是原幼淋巴细胞,诊断不是CLL,而是ALL。原因是该院染色不好,较多细胞核固缩,染色质结构不清,错将幼稚淋巴细胞误认为成熟淋巴细胞。如果有一定临床专科知识,可使我们心中有数,帮助我们有的放矢去搜索和发现。如老年患者恶性病症概率较大,我们在分类血片时要注意有无幼红、幼白细胞瓜,成熟红细胞有无缗钱状排列。如患者自幼有出血症状,而血小板计数正常,检查者应在血涂片上注意血小板是否有散在分布、不聚集成堆血小板无力症表现。如就诊患者有贫血又有黄疸,我们要考虑此患者有无深血性贫血可能,在检查血片时应注意红细胞形态。如患者血小板减少伴出血、贫血和黄疸,我们要考虑有无血栓性血小板减少性紫癜的可能,在血片检测时应特别注意有无畸形和破碎红细胞数量增多。如就医者是发热患者,我们在血片分类时注意有无幼稚细胞、异形淋巴细胞、恶性组织细胞、成熟中性粒细胞有无毒性变、有无病原菌、病原体以协助临床区分感染性和非感染性疾病。总之我们需不断学习临床专科知识,在检查血片时一定要结合临床。
(3)操作不规范、检查不仔细。观察血细胞形态变化,血片制作和染色极其重要。所谓快速染色法造成大量误诊、漏诊。此外,因观察不仔细而易犯的错误,如将白血病误诊为传单,将传单误诊为白血病;将正常红细胞误认为异形红细胞;对一些白细胞减少、全血细胞减少病例,因血片细胞少,在分类计数时不仔细,易将MDS或一些白血病病例误诊为再生障碍性贫血。我们不止一次遇到因所谓血小板计数减少延误手术的病例,甚至我们也见到因血小板减少症住院,但出院诊断却是血小板增多症,其原因是血小板计数不准确,把一些血小板计数正常或增多病例误认为血小板减少。如不仔细检查网织红细胞计数波动也很大,如误 报网织红计数增多,因为要除外有无溶血,临床医师将要增加化验项目,使病家增加无谓的开支和焦虑。故我们应具有高度责任心,操作一定要规范,把好质量关。
红细胞大小和血红蛋白含量的异常
1、 大小异常
1)小细胞,microcytes:常见于缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血、轻型海洋性贫血、慢性疾病(偶见)、铅中毒、血红蛋白病(部分)。
2)正细胞,normocytes:正常红细胞大小与小淋巴细胞核类似。
3)大细胞,macrocytes:常见于肝病、维生素B12缺乏、叶酸缺乏、新生儿。
4)双相红细胞,dimorphic population of erythrocytes:常见于输血、骨髓增生异常综合征、维生素B12、叶酸或铁缺乏早期。
2、血红蛋白含量异常
1)低色素性,hypochromia:常见于缺铁性贫血、海洋性贫血、铁粒幼细胞性贫血、铅中毒、某些慢性疾病。注:红细胞中央苍白区必须大于细胞直径的1/3。
2)多色素性,polychromasia:常见于急性和慢性失血,溶血,贫血治疗有效,新生儿。
3)正色素性,normochromic erythrocytes:与低和多色素相比较而言。
3、红细胞形态和颜色异常
1)棘红细胞,acanthocyte,spur cell:具有不规则突起的红细胞,突起宽度、长度和数量不等。常见于无β脂蛋白血症、严重肝病、脾切除、营养不良、甲状腺功能减退、维生素E缺乏症。
2)皱缩红细胞,echinocyte,burr cell or crenated cell:刺状红细胞,有短、均一的突起。常见于尿毒症,丙酮酸激酶缺乏症,溶血性贫血,人为现象。
3)镰状红细胞,drepanocyte,sickle cell:红细胞呈深红色至橙红色,末端延长,可能卷曲或呈S形,常见于血红蛋白S病。
4)血红蛋白C结晶,hemoglobin C crystals:呈深红色,六角形,每个红细胞中含1个,常见于血红蛋白C病。
5)血红蛋白SC结晶,hemoglobin SC crystals:呈深红色,有1-2个指状突起;形似手套状,每个红细胞中有1-2个,常见于血红蛋白SC病。
6)口形红细胞,stomatocyte:红细胞中央有裂缝样突起,常见于遗传性口形红细胞增多症,乙醇中毒,肝病,人为现象。
7)椭圆形红细胞,elliptocyte,ovalocyte:椭圆形红细胞为雪茄形红细胞,卵圆形红细胞为蛋圆形红细胞。常见于遗传性椭圆形或卵圆形红细胞症,重型海洋性贫血,缺铁性贫血,巨幼细胞性贫血(大卵圆形细胞),骨髓病性贫血。
8)泪滴形红细胞,dacryocyte,tear drop cell:红细胞形状类似泪滴或珠子状;有一端钝状突起。常见于骨髓纤维化,海洋性贫血,骨髓病性贫血,髓外造血。
9)裂细胞,schizocyte,schistocyte:呈红色至橙红色,红细胞碎片;涂片上有许多大小和形状各异的红细胞。常见于微血管病性溶血性贫血(弥漫性血管内凝血),严重烧伤,溶血性尿毒症综合征,血栓性血小板减少性紫癜,肾移植排斥。
10)缗钱状排列,rouleaux:红细胞排列成串状,类似玉米串。球蛋白和/浓度增加。
11)自身凝集,autoagglutination:红细胞聚集。常见于抗原抗体反应。
4、红细胞包涵体
1、 Howell-Jolly小体,颜色:深蓝色至紫色,形状:圆形至卵圆形,大小:1μ
数量:通常每个红细胞内含1个,也可见多个,组成:DNA成分
常见于脾切除,巨幼细胞贫血,溶血性贫血。
2、 嗜碱性点彩,颜色:深蓝色至紫色,形状:细小或粗大颗粒,数量:细胞内大量颗粒,分布均匀,组成:RNA成分
常见于铅中毒,海洋性贫血,异常血红素合成。
3、 Pappenheimer小体,颜色:淡蓝色,形状:成堆、细小、不规则颗粒,数量:成堆,也可多个。常在细胞外周,,组成:铁成分。
常见于脾切除,溶血性贫血,铁粒幼细胞贫血,巨幼细胞贫血,血红蛋白病。
4、 Cabot环,,颜色:深蓝色至紫色,形状:环状,或8字形,数量:有1-2个,组成:残余的有丝分裂纺锤体。
常见于骨髓异常增生综合征,巨幼细胞贫血。
5、 网织红细胞,脱核幼稚红细胞,为RNA沉淀,2个以上,呈深蓝色。常见于红细胞成熟期。
6、 Heinz小体,Heinz bodies:成熟红细胞,为血红蛋白沉淀,单个或多个,常与膜结合,呈深蓝色至紫色。常见于不稳定血红蛋白,某些血红蛋白病,某些红细胞酶缺乏症。
疟原虫
疟原虫是寄生于人体血液内的寄生虫之一,由检验血液可资诊断本病。但临床上漏诊、误诊率较高.
镜检与白细胞系统
白细胞形态异常常与计数增减有关。白细胞计数异常与白细胞系统本身的疾病有关,同时又与外来的因素有关,而且变化规律因病而异、因人而异、因年龄而异,不可简单化。即使是白血病不一定计数高,形态在早期或缓解期又与正常差别无几。
镜检与感染性疾病
中性粒细胞病理性改变:
毒性颗粒,Doehle小体,空泡三者最重要。
毒性颗粒在败血症患者中约占2/3至3/4。
Doehle小体不限于猩红热,也可见于其他感染,在败血症中约30%可以查见。
孕妇在妊娠期和产后亦可见。
最与细菌性感染有关的形态异常,当以空泡最具临床意义,毒性空泡的出现在败血症时可达68%至90%,其特异性可达90%以上,且空泡出现提示重症感染和预后不良,但是要与人为空泡相区别。
据Kroft的经验,中性粒细胞出现空泡,且见反应性变异(毒性颗粒,多氏小体等)者,高度提示败血症。有些病例此种改变还早于临床症状的出现,极有诊断价值,但局部细菌感染未至菌血症时一般不见明显的中性粒细胞空泡化。
十一、白细胞核的变化
1、分叶减少,hyposegmentation:中性粒细胞核呈双叶或豌豆形,染色质粗糙。常见于Pelger-Huёt畸形,骨髓增生症或骨髓异常增生症。
2、分叶过多,hypersegmentation:中性粒细胞核呈六叶或更多。常见于巨幼细胞贫血,慢性感染。
十二、白细胞质的变化
1、空泡,未染色环状区域,常见于细胞质内部,数量少至大量。常见于细菌或真菌感染,中毒,烧伤,化疗和人为现象。
2、Döhle小体,呈灰蓝色圆形或卵圆形,位于细胞质内部,常靠近边缘,为核糖体RNA,单个或多个。常见于细菌感染,中毒,烧伤,化疗,May-Hegglin畸形和妊娠。
3、中毒颗粒,:以蓝黑色颗粒为主,位于中性粒细胞质内,不均一的分布,为初级颗粒,少量至大量。常见于细菌感染,中毒,烧伤,化疗和妊娠。
4、退变,:中性粒细胞缺乏或减少特异性颗粒。常见于感染,骨髓异常增生综合征。
9、May-Hegglin畸形,May-Hegglin anomaly:此类畸形常伴随血小板减少症,具有大和/或畸形血小板,所有白细胞内有形似Döhle小体样包涵体,伴毒性颗粒。
10、Chédiak-Higashi畸形,Chédiak-Higashi anomaly:许多单核细胞和粒细胞的细胞质内出现大灰蓝色颗粒。淋巴细胞含有大紫红色颗粒。
11、Auer小体,Auer rods:融合状初级颗粒,常呈杆状,偶见圆形,呈红色,位于细胞质内,单个或多个。常见于急性白血病。
例18 男性,14岁,因反复感染,白细胞升高,中性粒细胞明显减少,淋巴细胞数增多,外院诊断为传单,我院复阅血涂片,发现大部分淋巴细胞内含有嗜苯胺蓝颗粒,后证实为大颗粒淋巴细胞白血病。
血小板形态一般只注意多少而忽略其大小和形态。血小板形态异常有一些是先天或后天疾病的反映,不可忽视。
原发性血小板增多症:该病诊断的基本条件是血小板计数高,血小板多在1000×109/L。涂片上可见血小板聚集成堆大小不一,约半数病例可见巨型血小板,也可见小型血小板,畸形及颗粒增多血小板,偶见巨核细胞裸核。
血小板无力症:该病呈染色体隐性遗传。患者自幼有出血症状,表现为皮肤黏膜出血,可有月经过多,外伤手术后出血不止,而查血小板计数正常,考虑到有无血小板无力症的可能。在非抗凝血情况下涂片,发现血小板散在分布,不聚集成堆,故高度怀疑血小板无力症可能。血小板聚集试验是诊断本病的关键,加ADP、肾上腺素,胶原凝血酶,花生四烯酸均不引起聚集;加瑞斯托霉素引起聚焦正常或减低。