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- 腹膜、大网膜多发结节伴腹水(附病理报告、免疫组化)，求会诊
亲属，63岁妇女，绝经。
病史：05年曾因胆结石做过胆囊切除手术，慢性胰腺炎，曾经在胆囊手术时CA199高达1000，后回落正常。患者于3月余前无明显诱因下感觉腹胀，伴有乏力不适，无发热多汗，无恶心呕吐无胸闷气急，无呕血黑便。近期体重下降15斤，浅表淋巴结未及肿大，腹稍膨，触诊软，全腹无压痛，反跳痛、肌紧张，Murphy症（-）,未及明显包块，腹部叩诊鼓音，移动性浊音（+），肠鸣音正常。血液常规基本正常，血液CA125高达600。（AFP 2.50, CEA 1.97, CA199 5.69, CA125 600）
1）腹部B超超声提示：肝囊肿。胆囊切除术后。肝内外胆管未见明显扩张。腹腔积液前后径77。门静脉、胰腺、脾脏、双肾、双肾彩色血流未见明显异常。
2）妇科B超：子宫形态尚规则，轮廓光整，体积缩小，肌层内部回声尚均匀，双侧正常卵巢未探及。盆腔扫查于右骼窝三角键游离液性暗区30，左骼窝三角键游离液性暗区39，盆腔肠间隙见游离野性暗区38，子宫直肠窝见游离液性暗渠10。超声提示：子宫萎缩，盆腹腔积液(医生说卵巢已经萎缩到看不到了)。
3）胸部CT扫描
双肺纹理增粗紊乱，双肺支气管血管束走行分布自然。双侧气管支气管通畅，管壁光滑，未见狭窄，扩张或受压改变。双侧肺门无增大，纵隔未见占位性病变，无淋巴结肿大。心脏大血管大小形态正常。胸廓形态正常，胸壁无异常改变，未见胸腔积液。双侧腋窝未见肿大的淋巴结。所见之肋骨，胸椎未见明确骨质破坏。
全腹部CT平+增强检查
肝脏表面光滑，密度均匀，各叶比例未见异常改变，肝内可见多枚小圆形低密度影，边缘光滑，增强后不强化。肝内外胆管未见扩张，肝裂不宽，肝门结构正常。脾脏形态密度未见异常。大网膜呈污迹样改变，腹膜后未见明显肿大淋巴结。扫描层面胰腺，双肾及肾上腺未见异常。骨盆两侧对称，骨结构未见异常，膀胱轮廓光整，壁不厚，膀胱内密度均匀。子宫及宫颈形态如常，大小，密度未见异常。双侧附件区未见异常。直肠管壁不厚，管腔未见狭窄，周围结构清晰。腹盆腔内可见液体密度影。
诊断：肝内多发囊肿，网膜见结节状改变伴腹盆腔积液双肺未见明显异常。
4）全胸片、胃镜、肠镜皆未见明显异常。
5）腹水检查：抽取腹水750ml
腹水检验报告
分析项目 结果 参考范围 单位
总蛋白（体液） 51.20 g/L
乳酸脱氢酶(体液) 1057.0 U/L （这个LDH很高）
糖(体液) 4.26 mol/L
白蛋白(体液) 33.70 g/L
球蛋白(体液) 17.5 g/L
腺苷脱氢酶(体液) 13.7 U/L
淀粉酶(体液) 25.0 IU/L
外观 黄色
透明度 浑浊
比重 1.020
凝固性 未凝结
李凡他试验 阳性
有核细胞计数 3815 × 10E6/L
中性粒细胞百分比 0.25
淋巴细胞百分比 0.35
嗜酸细胞百分比 0.00
胸腹水其他 未见
组织细胞百分比 0.00
间皮细胞百分比 0.40
提示:镜下见到核大，深染，双核细胞，细胞体积增大，聚集成团，疑为恶性肿瘤，详见病理报告！
腹水细胞学检查报告：（腹水）见间皮细胞，淋巴细胞，部分细胞增生伴轻度异型，建议进一步检查。
总蛋白（体液） 51.20 g/L
乳酸脱氢酶(体液) 1057.0 U/L （这个LDH很高）
糖(体液) 4.26 mol/L
白蛋白(体液) 33.70 g/L
球蛋白(体液) 17.5 g/L
腺苷脱氢酶(体液) 13.7 U/L
淀粉酶(体液) 25.0 IU/L
外观 黄色
透明度 浑浊
比重 1.020
凝固性 未凝结
李凡他试验 阳性
有核细胞计数 3815 × 10E6/L
中性粒细胞百分比 0.25
淋巴细胞百分比 0.35
嗜酸细胞百分比 0.00
胸腹水其他 未见
组织细胞百分比 0.00
间皮细胞百分比 0.40
提示:镜下见到核大，深染，双核细胞，细胞体积增大，聚集成团，疑为恶性肿瘤，详见病理报告！
腹水细胞学检查报告：（腹水）见间皮细胞，淋巴细胞，部分细胞增生伴轻度异型，建议进一步检查。
6）腹腔镜探查术：腹腔内中等量黄绿色腹水，较粘稠，混浊。膈顶、腹壁、盆腔广泛见黄色小结节病灶（主刀医生描述是粟粒状结节，质软，类似脂肪），呈片状，肠管未见明显肿块，术中诊断：腹水待查，结核可能。
7）标本名称：腹壁小结节
临床诊断：腹水待查
肉眼所见：灰白碎组织数块， 合计1cm×1cm×0.4cm。另见网膜组织一块，5cm×1cm×0.5cm。
病理诊断：（腹壁、大网膜）恶性肿瘤，倾向转移性低分化腺癌，请查卵巢等，如找不到原发灶，不排除恶性间皮瘤的可能性。
免疫病理：癌细CK7,CK18,Calretinin,Vs38c,CA125均阳性，Ki-67阳性（80%），CD20,CD79a,CD3,CD43,CD138,D240,CK20,CA199,LCA均阴性
补充：病人09年曾感觉下腹发胀加胃胀检查过，CA125是71, AFP、CEA、CA199正常， 做了妇科B超未见异常。病人20多岁初工作时曾有半年在采石场工作的经历， 据称粉尘很大。
病人现在除消瘦外其余无明显异常， 她是本人至亲，我深知此病凶险至极，应该已是晚期。上论坛来发帖希望借由大家的力量给出排查的建议， 到底是低分化腺癌还是恶性间皮瘤？明日要去做PET-CT查原发灶， 请论坛各位大大给出自己的看法及相应的治疗方案， 我想尽可能多的为她争取机会，谢谢！
注：病理切片电子档医院不能拷贝给我，我只能将纸质版的扫描上来，基本上看不清楚。检查是在三级甲等医院做的，按规定只有在上级外院出具调片证明的情况下医院才能交给患者HE染色片。在和病理科主任探讨后， 他们说分化程度低，不能判断来源，但其中一位主任似乎看到了间皮的结构。要等到明天做完PET-CT拿到报告后他们再继续研究是腺癌还是间皮瘤。
肉眼所见：灰白碎组织数块， 合计1cm×1cm×0.4cm。另见网膜组织一块，5cm×1cm×0.5cm。
病理诊断：（腹壁、大网膜）恶性肿瘤，倾向转移性低分化腺癌，请查卵巢等，如找不到原发灶，不排除恶性间皮瘤的可能性。
免疫病理：癌细CK7,CK18,Calretinin,Vs38c,CA125均阳性，Ki-67阳性（80%），CD20,CD79a,CD3,CD43,CD138,D240,CK20,CA199,LCA均阴性
补充：病人09年曾感觉下腹发胀加胃胀检查过，CA125是71, AFP、CEA、CA199正常， 做了妇科B超未见异常。病人20多岁初工作时曾有半年在采石场工作的经历， 据称粉尘很大。
病人现在除消瘦外其余无明显异常， 她是本人至亲，我深知此病凶险至极，应该已是晚期。上论坛来发帖希望借由大家的力量给出排查的建议， 到底是低分化腺癌还是恶性间皮瘤？明日要去做PET-CT查原发灶， 请论坛各位大大给出自己的看法及相应的治疗方案， 我想尽可能多的为她争取机会，谢谢！
注：病理切片电子档医院不能拷贝给我，我只能将纸质版的扫描上来，基本上看不清楚。检查是在三级甲等医院做的，按规定只有在上级外院出具调片证明的情况下医院才能交给患者HE染色片。在和病理科主任探讨后， 他们说分化程度低，不能判断来源，但其中一位主任似乎看到了间皮的结构。要等到明天做完PET-CT拿到报告后他们再继续研究是腺癌还是间皮瘤。
名称：病理
描述：
名称：HE
描述：
名称：CK18
描述：
名称：LCA
描述：
名称：Calretinin
描述：
标签：腹水 腹膜结节 恶性
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本帖最后由 question 于 2012-11-11 21:52:47 编辑
×参考诊断
转移性低分化腺癌？恶性间皮瘤？
引用 5 楼 海上明月 在 2012-11-15 00:35:34 的发言:
如有会诊结果请告诉我们。谢谢！
版主您好，很久没有来华夏了。
复旦肿瘤医院的病理报告已出。共有两份报告：一份是第一次带HE染色片给出的，另一份是送了白片重做免疫组化给出的。
1）原单位病理诊断：（腹壁、大网膜）恶性肿瘤，倾向转移性低分化腺癌，请查卵巢等，如找不到原发灶，不排除恶性间皮瘤的可能性。
免疫病理：癌细CK7,CK18,Calretinin,Vs38c,CA125均阳性，Ki-67阳性（80%），CD20,CD79a,CD3,CD43,CD138,D240,CK20,CA199,LCA均阴性
2）肿瘤医院免疫组化前病理会诊咨询意见：（腹壁、大网膜）恶性上皮性肿瘤，结合形态学和原单位免疫组化结果（CK7+、CK18+、Calretinin+、CA125+）更倾向于恶性间皮瘤。请临床结合术中所见，除外卵巢来源的浆液性癌可能。
3）肿瘤医院免疫组化后病理会诊咨询意见：（腹壁、大网膜）恶性上皮性肿瘤，结合形态学和原单位免疫表型倾向于上皮型间皮肉瘤。
IHC:AE1/3+、CAM5.2+、CK7-/+(极个别)、CK20-、CA125-/+、CA19-9-、WT1+、Calretinin+、D2-40+、KP1-(组织细胞+)、Ki67+(70%)
咨询了肿瘤医院的化疗科的医生， 说是目前也只有全球统一的化疗方案：培美曲塞+顺铂/卡铂。
病人下周将在本地医院开始化疗。
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本帖最后由 question 于 2012-11-17 20:55:09 编辑
引用 5 楼 海上明月 在 2012-11-15 00:35:34 的发言:
如有会诊结果请告诉我们。谢谢！
版主您好，请的朱雄增教授会诊的片子。他的意见是：（腹壁、大网膜）恶性上皮性肿瘤，结合形态学和原单位免疫组化结果（CK7+、CK18+、Calretinin+、CA125+）更倾向于恶性间皮瘤。请临床结合术中所见，除外卵巢来源的浆液性癌可能。
朱教授看了HE染色片更倾向间皮瘤，我后来要求重做免疫组化请他继续排查，现在在等待结果中，预计下周可以知晓。
请问版主若为恶性间皮瘤，现下可有比较可行的治疗方案？（据说一般疗程是培美曲塞+顺铂） 版主能为我推荐一些治疗该病比较系统的西医及中医吗（医院或医生的姓名）？谢谢了！
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本帖最后由 海上明月 于 2012-11-12 22:59:00 编辑
引用 1 楼 海上明月 在 2012-11-10 22:02:20 的发言:
本帖最后由 海上明月 于 2012-11-10 22:04:21 编辑
复查原胆囊手术的病理切片。看有没有癌。
D2-40如果确实为阴性，多数情况下不是间皮瘤。
再标记CK5、Ber-EP4等看标记结果如何。
版主您好， 今日去原胆囊手术的医院调取了当时的病理切片请现在病人所在的医院病理科主任复查了， 没有问题。
Ber-EP4免疫组化目前该院无法检验，我已经联系了上海肿瘤医院开了借片单调出了此次腹腔镜活检的HE染色片，明日将赴沪请专家鉴定。由于活检组织不多， 已经做过一次免疫组化，所以不敢随便切白片。只能等肿瘤医院病理科的专家给出建议再来切白片了。
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本帖最后由 question 于 2012-11-12 22:05:09 编辑
PET-CT检查所见：
禁食状态下，静脉注射18F-FDG 8.46 mCi行PET-CT显像。
大脑各部显像清晰，大脑皮质内放射性分布均匀，双侧额叶、顶叶、颞叶、枕叶、基地节、丘脑、小脑放射性分布尚对称，未见明显放射性摄取增高或减低灶。脑实质内未见异常密度灶，脑沟、脑裂、脑池未见增宽、扩张，其内密度如常。
颈部显像清晰，鼻咽部、双侧颈部淋巴节、甲状腺等未见明显放射性摄取异常区。
胸部显像清晰， 左下肺尖条片状影，未见明显异常放射性摄取增高；余肺实质密度及放射性分布未见明显异常，气管支气管通常，纵隔淋巴结和双侧肺门淋巴结未见明显增大及放射性异常摄取灶。
腹部显像清晰，肝脏多发低密度影，未见明显异常放射性摄取增高；左侧肾上腺稍增大，未见明显异常放射性摄取增高；盆腔内见液体密度影，未见明显异常放射性摄取增高；胆囊缺如（术后）；胰腺、脾脏、双侧肾脏及肾上腺未见异常密度灶及放射性异常摄取灶，胃壁、肠壁未见明显增厚，后腹膜及腹股沟淋巴结未见肿大及放射性浓聚异常增高。腹膜活检部位放射性摄取增高。
全身骨骼显像清晰， 全身诸骨密度均匀， 未见明显放射性摄取增高。
检查意见：
1、 肝脏多发囊肿
2、 左侧肾上腺稍增大、葡萄糖代谢未见增高；
3、 盆腔积液。
和PET-CT医生沟通后了解未能找到原发灶，比较可疑的是腹膜部位有个放射性摄取增高， 考虑是腹腔镜活检取病理组织造成的，但是咨询了腹腔镜的主刀医生，主刀认为活检一般不会造成放射性摄取增高。所以还是有点疑惑。 现在只能等下周肿瘤科会诊研究了。
万分感谢版主的回复， 更正下病人有慢性胰腺炎，非慢性腹膜炎。胆结石手术当时考虑是良性的， 可能没有病理切片，要再去翻翻病历，间隔多年了。
我
查了有文章研究说Calretinin、D2-40是鉴别间皮瘤和卵巢浆液性癌最好的阳性标记，而BER-EP4和MOC-31是最好的阴性标记。请问版
主大大本例鉴别转移性低分化腺癌和间皮瘤中您提到可以做CK5和BER-BP4，
BER-BP4是否和BER-EP4是同一项免疫组化标记呢？另外病理科的主任在镜下观察切片分析无论最后鉴定是转移性低分化腺癌还是间皮瘤两者都是上皮
型的。
