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- 2012年第46期——左侧腋窝皮下结节(已点评）
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CD68 -
Lysozyme -
S-100
患者男性，64岁，左侧腋窝皮下结节，大小：1.3×1.0×1.0cm，边界不清，质韧。（经询问病史：患者无自觉症状，偶然间发现2天即来院就诊切除送检）。
免疫组化结果示：AE1/AE3（-），LCA（+），Vimentin（+/-），EMA（-），HMB45（-），CD3（-），CD4（-），PAX-5（-），CD23（-），CD43（-），CD1a（-），CD30（-），CD15（-），CD31（血管+），CD20（-），CD79a（个别+），ALK（-）其余结果见下面：
图1----CD68
图2----Lysozyme
图3----S-100
本例图片采用麦克奥迪MoticBA410显微镜+MoticPro285A摄像头采集制作。
点评专家：穆殿斌（91楼 链接：>>点击查看<< ）
获奖名单：www810910（18楼 链接：>>点击查看<< ）
标签：皮下
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本帖最后由 草原 于 2013-01-03 20:23:52 编辑
×参考诊断
真诚地感谢：雅马哈老师在百忙之中发来的第2例经典病例！
诊断：上皮样血管肉瘤。
依据：1.老年男性，低倍下肿瘤位于真皮深层下，肿瘤细胞胞浆丰富，嗜酸性，核大，可见核分裂像，上皮样形态，低倍成结节状方式生长。
2.局部区域有裂隙样官腔样结构，认为是与血管相互移行的地方，低倍下，肿瘤中薄壁血管较丰富。这些都是与上皮样肉瘤鉴别的地方。
3.免疫组化CK,CD34,CD31可以鉴别。
鉴别：1.转移性差分化癌，老年患者，转移癌要考虑的，应该详细的体格检查。
2.上皮样肉瘤，应该仔细观察切片，寻找血管内皮细胞肿胀的区域，及裂隙样区域中渗透的红细胞，与实性区域的相互移行区域。
3.横纹肌肉瘤，虽然老年罕见，免疫组化MyoD1,desmin,moglobin可以鉴别。
4.转移性恶性黑色素瘤，寻找原发部位及了解病史，S-100,HMB-45可以鉴别。
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本帖最后由 笃行者 于 2012-12-29 22:33:33 编辑
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9 另外还有考虑转移癌、树突细胞肿瘤、皮肤附属器肿瘤等等也都有道理，都值得肯定。比如下面几个病例（图）都有与本例相似的形态。
转移癌1：
转移癌2：
腹腔内的滤泡树突细胞肉瘤：
遇到一个疑难病例，要打开思路，多考虑一些可能，尽可能的把一切可能病变都想到，通过各种手段进行鉴别，如果能把正确的诊断包括在你的鉴别诊断范围内，你就极有可能做出正确诊断，但如果因为思路过于窄，没能将正确的诊断包括在你的鉴别诊断范围内，那你做出的任何诊断都是错的，因为正确的诊断你根本没有想到。
所以，我的座右铭就是：不怕做不到，就怕想不到！
我们参加病例讨论、参加读片会，不一定非得要做出正确的诊断，也不一定只看正确的诊断结果，而是要多看看别人的思路和思维方式，有了正确的思路和思维方式比诊断正确更重要。
在此，对下列网友提出特别表扬（因为时间的关系只提楼号没提名字，抱歉！）：
4楼、18楼、20楼、26楼、36楼、37楼、47楼、59楼、60楼、74楼、83楼、88楼等等，还有一些不一一列举了。
应该是18楼的WWW810910网友最早发表比较详细的分析和点评，并且鉴别诊断包括正确答案，应该获奖。
- 博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之。
1 浆细胞肉瘤 2 淋巴瘤-浆样细胞型 3上皮样血管肉瘤。（其形态特点：胞浆丰富、红染。有相嵌样结构。核园形多、并见1-2个清楚的核仁、核染色质粗、不均，核膜厚、分裂像易见。故考虑以上三种病、用免疫组化组合可资鉴别）
引用 18 楼 www810910 在 2012-11-17 20:14:59 的发言:
考虑诊断：
1、转移性恶性肿瘤；
2、组织细胞肉瘤；
3、淋巴瘤；
4、上皮样血管肉瘤；
5、恶性黑色素瘤。
诊断分析：
1、临床资料：本例患者，男性，64岁，左侧腋窝皮下结节，大小：1.3×1.0×1.0cm，边界不清，质韧。（经询问病史：患者无自觉症状，偶然间发现2天即来院就诊切除送检）。
2、镜下特点：肿瘤由弥漫增生的非粘附性生长的大细胞构成，瘤细胞具有多形性。瘤细胞较大，圆形或卵圆形，细胞质丰富、嗜酸性，部分细胞胞质伴有空泡；细胞核普遍较大，圆形、卵圆形或呈折叠状，部分呈偏位，大的多叶核可见，核膜增厚且不规则，染色质粗糙多为泡沫状，部分细胞核仁明显；核分裂象可见。
镜下特点诊断为恶性肿瘤是肯定的，但单纯凭借仅有的临床资料及镜下特点来给本例下一个最终的诊断似乎非常困难，首先必须得排除转移性恶性肿瘤，寻找原发灶；排除转移性恶性肿瘤后剩下考虑的肿瘤也需要免疫组织化学进一步确定肿瘤的性质，其中选择的免疫组化项目包括：CD68，CD163，LCA，CD15，CD30，CD31，CD34，HMB45，Melan-A等。
期待各位老师进一步的详解！
结合免疫组化结果，本例诊断结果考虑为组织细胞肉瘤。
- 做人要知足，做事要知不足，做学问要不知足！
组织细胞肉瘤
是巨噬细胞系来源的肿瘤。可发生在淋巴结也可发生在结外部分，如皮肤、腹腔器官、软组织、脾。（此例发生在皮下）
组织学上。肿瘤细胞大、多形含有丰富嗜酸性或泡沫样胞浆和奇异型核（图5-14），核仁明显，可见多核细胞（图12）。与间变大细胞淋巴瘤和恶性黑色素瘤细胞相似。但肿瘤细胞没有B 或T抗体表达，上皮（CK、EMA)和母细胞抗体（CD34 TdT CD117)、HMB45、CD21、 CD30、 ALK、 MPO均阴性。
阳性表达LCA、 CD4、 CD43、 CD68、 Lysozyme、 CD11c、 CD14。S-100可以阳性但一般是灶性或弱表达。
此例楼主的免疫组化结果：CD1a（-），CD4（-）不支持朗格汉斯细胞肿瘤
HMB45（-），LCA（+）不支持恶黑
AE1/AE3（-），Vimentin（+/-），EMA（-），LCA（+），不支持转移癌
CD68（++）Lysozyme（+）CD23(-)不支持 树突细胞来源
Vimentin（+/-），EMA（-），CD3（-），CD4（-），PAX-5（-），CD23（-），CD43（-），CD30（-），CD15（-），CD31（血管+），CD20（-），CD79a（个别+），ALK（-）综合排除了T、B淋巴瘤和ALCL.、血管来源肿瘤。
CD68（++） Lysozyme（+）S-100（此例为强阳性，没有看到切片内阴性对照成分，这个抗体我们应用时都加阴性和阳性对照）LCA(+) 支持组织细胞肉瘤的诊断。
引用 4 楼 水若寒 在 2012-11-17 10:01:11 的发言:
诊断：上皮样血管肉瘤。
依据：1.老年男性，低倍下肿瘤位于真皮深层下，肿瘤细胞胞浆丰富，嗜酸性，核大，可见核分裂像，上皮样形态，低倍成结节状方式生长。
2.局部区域有裂隙样官腔样结构，认为是与血管相互移行的地方，低倍下，肿瘤中薄壁血管较丰富。这些都是与上皮样肉瘤鉴别的地方。
3.免疫组化CK,CD34,CD31可以鉴别。
鉴别：1.转移性差分化癌，老年患者，转移癌要考虑的，应该详细的体格检查。
2.上皮样肉瘤（年青人好发，多位于手指、手及前臂），应该仔细观察切片，寻找血管内皮细胞肿胀的区域，及裂隙样区域中渗透的红细胞，与实性区域的相互移行区域。
3.横纹肌肉瘤，虽然老年罕见，免疫组化MyoD1,desmin,moglobin可以鉴别。
4.转移性恶性黑色素瘤，寻找原发部位及了解病史，S-100,HMB-45可以鉴别。
同时似器官样结构副节瘤也需要排除。
- 若水
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本帖最后由 www810910 于 2012-11-17 20:18:24 编辑
考虑诊断：
1、转移性恶性肿瘤；
2、组织细胞肉瘤；
3、淋巴瘤；
4、上皮样血管肉瘤；
5、恶性黑色素瘤。
诊断分析：
1、临床资料：本例患者，男性，64岁，左侧腋窝皮下结节，大小：1.3×1.0×1.0cm，边界不清，质韧。（经询问病史：患者无自觉症状，偶然间发现2天即来院就诊切除送检）。
2、镜下特点：肿瘤由弥漫增生的非粘附性生长的大细胞构成，瘤细胞具有多形性。瘤细胞较大，圆形或卵圆形，细胞质丰富、嗜酸性，部分细胞胞质伴有空泡；细胞核普遍较大，圆形、卵圆形或呈折叠状，部分呈偏位，大的多叶核可见，核膜增厚且不规则，染色质粗糙多为泡沫状，部分细胞核仁明显；核分裂象可见。
镜下特点诊断为恶性肿瘤是肯定的，但单纯凭借仅有的临床资料及镜下特点来给本例下一个最终的诊断似乎非常困难，首先必须得排除转移性恶性肿瘤，寻找原发灶；排除转移性恶性肿瘤后剩下考虑的肿瘤也需要免疫组织化学进一步确定肿瘤的性质，其中选择的免疫组化项目包括：CD68，CD163，LCA，CD15，CD30，CD31，CD34，HMB45，Melan-A等。
期待各位老师进一步的详解！
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txfaty: “镜下特点诊断为恶性肿瘤是肯定的”--好像不那么肯定2012-11-26 10:58 -
www810910: 谢谢老师点评！2012-11-26 18:01
- 做人要知足，做事要知不足，做学问要不知足！
