患者男性，64岁，左侧腋窝皮下结节，大小：1.3×1.0×1.0cm，边界不清，质韧。（经询问病史：患者无自觉症状，偶然间发现2天即来院就诊切除送检）。

 免疫组化结果示：AE1/AE3（-），LCA（+），Vimentin（+/-），EMA（-），HMB45（-），CD3（-），CD4（-），PAX-5（-），CD23（-），CD43（-），CD1a（-），CD30（-），CD15（-），CD31（血管+），CD20（-），CD79a（个别+），ALK（-）其余结果见下面：

 图1----CD68

图2----Lysozyme

图3----S-100 

本例图片采用麦克奥迪MoticBA410显微镜+MoticPro285A摄像头采集制作。

点评专家：穆殿斌（91楼  链接：>>点击查看<< ）

获奖名单：www810910（18楼  链接：>>点击查看<< ）

IHC结果基本锁定在组织细胞肉瘤了，Ki67不知道高不高？剩下就是恶性程度分级的问题了，这么小个肿瘤到底有多好的预后？好像小于2cm预后还是蛮好的

浆细胞肉瘤

 免疫组化基本除外了癌、血管肉瘤、恶黑、大细胞淋巴瘤、浆细胞瘤等。

现在考虑组织细胞肉瘤（HS）、IDC、朗格汉斯细胞肿瘤之间的鉴别的问题。

S100弥漫强阳性要倾向IDC，

朗格汉斯细胞肿瘤的问题：WHO2008对Langerin的表达没要求，但Langerin特异性更好，建议标记一下。

恶黑的标记建议再整个。

S100弥漫强阳性（如果说“反正我信了”)最后诊断指状树突细胞肉瘤，形态类似组织细胞肉瘤。（更罕见）

虽然S-100阳性，但形态上更倾向于组织细胞肉瘤。

根据以上提供的免疫组化结果及图片，考虑 粒细胞肉瘤，但是要加做免疫组化排外浆细胞肉瘤  

 组织细胞肉瘤。

组织细胞肉瘤。

组织细胞肉瘤

是巨噬细胞系来源的肿瘤。可发生在淋巴结也可发生在结外部分，如皮肤、腹腔器官、软组织、脾。（此例发生在皮下）

组织学上。肿瘤细胞大、多形含有丰富嗜酸性或泡沫样胞浆和奇异型核（图5-14），核仁明显，可见多核细胞（图12）。与间变大细胞淋巴瘤和恶性黑色素瘤细胞相似。但肿瘤细胞没有B 或T抗体表达，上皮（CK、EMA)和母细胞抗体（CD34 TdT CD117)、HMB45、CD21、 CD30、 ALK、 MPO均阴性。

阳性表达LCA、 CD4、 CD43、 CD68、 Lysozyme、 CD11c、 CD14。S-100可以阳性但一般是灶性或弱表达。

此例楼主的免疫组化结果：CD1a（-），CD4（-）不支持朗格汉斯细胞肿瘤

                                           HMB45（-），LCA（+）不支持恶黑

                                           AE1/AE3（-），Vimentin（+/-），EMA（-），LCA（+），不支持转移癌

                                           CD68（++）Lysozyme（+）CD23(-)不支持 树突细胞来源

                                           Vimentin（+/-），EMA（-），CD3（-），CD4（-），PAX-5（-），CD23（-），CD43（-），CD30（-），CD15（-），CD31（血管+），CD20（-），CD79a（个别+），ALK（-）综合排除了T、B淋巴瘤和ALCL.、血管来源肿瘤。

                                           CD68（++） Lysozyme（+）S-100（此例为强阳性，没有看到切片内阴性对照成分，这个抗体我们应用时都加阴性和阳性对照）LCA(+) 支持组织细胞肉瘤的诊断。

结合免疫组化结果，本例诊断结果考虑为组织细胞肉瘤。

感觉只有S-100是真正的阳性，且弥漫强阳性，CD68、Lysozyme不确定，似乎部分阳性。不知LCA阳性情况？

3 朗格汉斯细胞肉瘤---其特征是由大量增生的朗格汉斯细胞为主，伴有数量不等的嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、泡沫样组织细胞、纤维母细胞和多核巨细胞。朗格汉斯细胞中等大小，可见核沟或核折叠，有时呈咖啡豆样，或呈肾形核。核膜薄，染色质细，核仁小而不明显。如我们这一例：（图）。本例细胞形态与朗格汉斯细胞肉瘤相似，但其背景比较干净，没有嗜酸粒细胞或淋巴细胞浸润。免疫组化标记CD1a阴性，不太支持该诊断。

另一例：

4 血管球瘤---有几位网友考虑到血管球瘤也是有道理的，请看我们的一例嗜酸性血管球瘤（图），是不是也有一定相似之处啊。血管球瘤根据瘤细胞、血管结构、平滑肌组织所占比例多少分为固有球瘤、球血管瘤、球血管肌瘤。除此之外，如果瘤细胞胞质丰富呈明显嗜酸性，也称嗜酸性血管球瘤；如果瘤细胞呈上皮样，也称上皮样血管球瘤；如果瘤细胞核因退变而有“异型性”时，也称奇异性血管球瘤；如果肿瘤较大、瘤细胞有真正异型性、且核分裂象较多（>5/50HPF）时，可诊断恶性血管球瘤……。本例也要想到该病，可加做SMA、MSA、Calponin等以鉴别。但该例血管不丰富，没有瘤细胞围绕血管生长的特点，这一点不太像血管球瘤。

5 恶性黑色素瘤---恶性黑色素瘤什么形态都可能出现，如果一个肿瘤一时难以诊断时，一定要想到恶黑的可能。本例就细胞形态来说应该想到恶黑。但要诊断恶黑还有困难，恶黑无论何种细胞形态一般都有明显的红核仁，不一定很大但常较清楚和嗜酸，还常有核内假包涵体，本例这一点不是太像恶黑。请参考我们的两例恶黑（图）：本例免疫组化标记HMB45阴性，而S-100阳性，最好加做Melan-A、Leu7等进一步排除，因为有的恶黑可以只有S-100阳性而HMB45或/和MelanA阴性。重点目标我常用正（预知阳性）反（预知阴性）两个指标来鉴别，否则有可能会出现误判。

另一例

6 上皮样血管肉瘤---上皮样血管肉瘤有成片的上皮样瘤细胞组成，胞浆丰富，核大，空泡状，核仁明显。部分瘤细胞浆内有微小空腔，偶含红细胞。部分区域可见不规则的分枝状血管样腔隙（比如我们的一例心脏血管肉瘤（图））。免疫组化CD31、CD34等血管标记物阳性，50%的病例CK阳性。本例免疫组化标记不支持血管肉瘤。

7 淋巴瘤---现在越来越多的发现淋巴瘤和恶黑一样会呈现各种意想不到的形态，所以想到恶黑的同时也要想到淋巴瘤的可能，如我们的这几例（图）：但本例只有LCA阳性诊断淋巴瘤还有问题，间变大时LCA可以阴性但CD30应该阳性，DLBCL时LCA阳性同时CD20和PAX5应该阳性，所以本例免疫组化不支持淋巴瘤的诊断。当然有一些DLBCL特殊类型CD20也可以是阴性，所以扩宽思路多做一些免疫组化有好处。

另一例

第三例

8 组织细胞肉瘤---组织细胞肉瘤由成片的大多边形、圆形或卵圆形瘤细胞组成，胞浆丰富，嗜酸或成泡沫状，核大，圆形、卵圆形或肾形，核常偏位，染色质均匀或呈空泡状，有小而清晰的核仁，核异型性不一。肿瘤内常有多少不等的小淋巴细胞、浆细胞浸润。免疫组化标记瘤细胞CD68、溶菌酶、CD163、CD11c、CD14等，部分病例表达S-100、LCA、CD45RO等，其中S-100常为弱阳性或局灶阳性。本例就现有的免疫组化结果来看，只有用组织细胞肉瘤能解释，组织学图像也可以解释，所以我基本同意组织细胞肉瘤的诊断。但从提供的免疫组化图片来看，CD68和溶菌酶表达有点弱，而S-100表达过于强，所以最好加做CD163、CD11c、CD14等进一步证实。我们前一段时间也遇到一例17岁女孩阴道口肿物，我们考虑是组织细胞肉瘤，请大家给予鉴定（图）：该例LCA+、CD68+、CD45RO+、溶菌酶+、S-100散在+、CD20-、PAX5-、CD7-、CD34-、CD21-、CD1a-、CKp-、CAM5.2-、PLAP-、HHF35-、DES-、HMB-45-。

9  另外还有考虑转移癌、树突细胞肿瘤、皮肤附属器肿瘤等等也都有道理，都值得肯定。比如下面几个病例（图）都有与本例相似的形态。

转移癌1：

转移癌2：

腹腔内的滤泡树突细胞肉瘤：

遇到一个疑难病例，要打开思路，多考虑一些可能，尽可能的把一切可能病变都想到，通过各种手段进行鉴别，如果能把正确的诊断包括在你的鉴别诊断范围内，你就极有可能做出正确诊断，但如果因为思路过于窄，没能将正确的诊断包括在你的鉴别诊断范围内，那你做出的任何诊断都是错的，因为正确的诊断你根本没有想到。

所以，我的座右铭就是：不怕做不到，就怕想不到！

我们参加病例讨论、参加读片会，不一定非得要做出正确的诊断，也不一定只看正确的诊断结果，而是要多看看别人的思路和思维方式，有了正确的思路和思维方式比诊断正确更重要。

在此，对下列网友提出特别表扬（因为时间的关系只提楼号没提名字，抱歉！）：

4楼、18楼、20楼、26楼、36楼、37楼、47楼、59楼、60楼、74楼、83楼、88楼等等，还有一些不一一列举了。

应该是18楼的WWW810910网友最早发表比较详细的分析和点评，并且鉴别诊断包括正确答案，应该获奖。

非常感谢穆殿斌老师图文并茂的做出精彩点评！！！恭喜18楼的WWW810910网友！！！

非常感谢雅马哈提供的病例和穆殿斌老师做出的图文并茂的精彩点评！

祝贺18楼的WWW810910网友！

呵呵 学习了

穆殿斌老师点评得实在精彩，十分细致。学习了！恭喜WWW810910网友，好厉害呀。