患者女，46岁，发现右乳包块5年。

查体：右乳内下象限一包块，约拇指大小，质硬，边界清楚，形态不规则，活动差，伴压痛，皮肤无红肿，双乳头无内陷，无溢液。

巨检：右乳，灰白不整形组织一堆，总体积5cm×4cm×0.8cm，切面灰白，实性，质中。

 恶性叶状肿瘤，化生性癌

恶性叶状肿瘤伴异源性分化（软骨肉瘤），鉴别化生性癌。

伴异源性分化（软骨肉瘤）的恶性叶状肿瘤，化生性癌。

恶性叶状肿瘤伴异源性分化

化生性癌

学习了，谢谢abin老师！！

考虑化生性癌

化生性癌

免疫组化结果：恶性肿瘤成分PCK(-)、EMA(-)、CK7(-)、CK8(-)、CK5/6(-)、CK14(-)、E-C(-)、CD34(-)、SMA(-)、Des(-)、S-100(-)、GCDF15(-)、ER(-)、PR(-)、HER2(-)。

出片单位意见：恶性叶状肿瘤，伴异源性成分（软骨肉瘤、脂肪肉瘤）。

讨论：如图1、2所示，此肿瘤细胞密度分布不均匀，细胞相对稀疏区域可见叶状结构，细胞丰富区域可见腺样结构（部分腺体呈不规则囊性扩张），部分区域恶性肿瘤细胞有过度增生倾向（缺乏明确的上皮成分）。肿瘤细胞可呈梭形，异型性明显（图3），更多的区域见肿瘤细胞呈上皮样（图4）。部分区域见肿瘤具有软骨肉瘤（图5）和脂肪肉瘤（图6）改变。基于肿瘤具有良性上皮和恶性间质成分有机混合的构象，以及恶性肿瘤成分缺乏上皮和肌上皮的免疫表型，本例考虑诊断“伴异源性成分的恶性叶状肿瘤”。
   本病例有何特殊之处？患者初始因乳腺包块就诊，行包块部分切除术，病检发现肿瘤部分区域的组织学呈典型的“浸润性癌”改变（图8-10）。然而，根治术后的肿瘤（通讯读片切片所示）显示上述恶性叶状肿瘤的形态学。此病例的病理诊断曾考虑到以下两方面：1、化生性癌？浸润癌形态不仅见于包块切除术的标本中（相对更明显），根治术后标本中也可见到（图7）。但是，本病例前后两次标本的上皮标记染色均为阴性，包括第一次活检中呈明显“浸润癌”的组织。同时，根治标本中出现叶状结构、良性上皮和恶性肿瘤成分有机混合的构象更支持叶状肿瘤。2、起源于叶状肿瘤的浸润性癌，或者癌肉瘤，或碰撞肿瘤？上皮标记阴性不支持“癌”的诊断。当然，本病例的上皮标记仅包括有一定代表性的CK，如panCK、基底型CK、管腔型CK和EMA。
   我们的实践中遇到少数恶性叶状肿瘤，其恶性间质成分呈现上皮样形态，而非传统型梭形细胞或者多形性肉瘤样形态，然而，上皮样间质成分常常呈弥漫性分布（如图4所示区域），如本例出现巢团状“癌”样形态者很难遇到。由于浸润性癌和恶性叶状肿瘤的临床治疗差异较大，因此特提出请同道指正。

各家讨论意见：

1：恶性叶状肿瘤，间质可见软骨肉瘤成分

2：恶性叶状肿瘤

3：伴异源成份的高级别恶性叶状肿瘤

4：梭形细胞恶性肿瘤，首先考虑恶性分叶状肿瘤

5：恶性叶状肿瘤伴软骨肉瘤分化

6：梭形细胞化生性癌

7：malignant phyllodes tumor with sarcomatous stromal overgrowth

8：Malignant phyllode tumor with chondroid component

9：恶性叶状肿瘤（含软骨肉瘤和脂肪肉瘤）

10：恶性分叶状肿瘤

11：恶性叶状肿瘤

13：malignant phyllodes tumor

14：恶性肿瘤，倾向化生性癌，需IHC

15：化生性癌

16：癌肉瘤

17：化生性梭形细胞癌。鉴别：肉瘤、肌上皮癌

18：化生性癌（两种成分）1.软骨样基质；2.癌成分

19：恶性叶状肿瘤OR化生性癌，局灶可见软骨样分化

20: 1.弥漫大B细胞淋巴瘤    2.癌肉瘤  3.叶状肿瘤，恶性

21：恶性分叶状肿瘤

22: 化生性癌；分叶状肿瘤，恶性

23：1、乳腺软骨基质分泌型化生性癌  2、恶性叶状肿瘤

24：（右）乳腺导管周围间质肉瘤。

25：髓样癌

26: 切片无法打开

27：①化生性癌，②恶性叶状肿瘤

29：上皮/间叶混合型化生性癌

30：恶性肿瘤：1、肌上皮癌；2恶性叶状肿瘤。

31：癌肉瘤  化生性癌  恶性叶状肿瘤伴异源分化  间叶性软骨肉瘤

32: 恶性叶状肿瘤伴异源性分化，或化生性癌

33：乳腺高度恶性肿瘤，鉴别诊断包括：1、化生性癌。2、导管周围间质肉瘤，高级别。3、间叶源性恶性肿瘤，血管肉瘤？

34：恶性肿瘤，考虑为恶性叶状肿瘤

35：恶性叶状肿瘤，伴少量异源性成分（脂肪肉瘤，软骨肉瘤）形成，建议广泛取材除外化生性癌。

36: 乳腺化生性癌

37：恶性叶状肿瘤（高级别）；化生性癌（分泌基质性癌）

38：恶性叶状肿瘤，鉴别：恶性腺肌上皮瘤

39：恶性叶状肿瘤伴异源性分化（软骨肉瘤）

40：恶性叶状肿瘤，伴软骨肉瘤分化，中心区伴大片坏死

41: 化生性癌

42：肉瘤。

43: 恶性肿瘤，1、淋巴造血系统肿瘤，髓系肉瘤。2癌肉瘤

44：恶性叶状肿瘤，恶性间质成分为纤维肉瘤，小灶区为脂肪肉瘤。

45：恶性分叶状肿瘤

46：1.化生性癌；2.恶性叶状肿瘤，伴异源成份

47：癌肉瘤

48：化生性癌

49: 小细胞神经内分泌癌

50：高级别叶状肿瘤

51：1.腺肉瘤，2.恶性叶状肿瘤伴异源成分

52：恶性，考虑为恶性分叶状肿瘤。

53：恶性分叶状肿瘤

54: 化生性癌

55: 考虑恶性叶状肿瘤伴异源性分化（脂肪、软骨）

56：1.乳腺恶性叶状肿瘤伴软骨肉瘤形成。2.梭形细胞化生性癌。

57：恶性叶状肿瘤伴软骨肉瘤分化；恶黑。

华夏病理网讨论意见：

1.       粘液样基质+肌上皮细胞+腺上皮+异型性=恶性混合瘤or恶性叶状肿瘤

2.       化生性癌；恶性叶状肿瘤；肌上皮癌

3.       伴异源性分化（软骨肉瘤）的恶性叶状肿瘤，鉴别化生性癌