PT11-11455
男，68岁，发现背部肿物2个月。PE：背部肿物2*2cm，质软，界清。行肿物切除术（活检）。
另据患者儿子所说，肿物位于腰椎部位，皮下，位置表浅，已发现6个月。
大体：灰白碎组织，1.8*1.2*0.8cm，全取。
镜下：透明细胞肿瘤，胞浆丰富，排列成巢团状和腺泡状，有少数色素细胞，血管丰富。
鉴别诊断：副节瘤，透明细胞汗腺瘤，恶黑。
请老师们指导，补充鉴别诊断。

楼主提出的 副节瘤，透明细胞汗腺瘤，恶黑都有可能，腺泡状软组织肉瘤也应该考虑，IHC鉴别。

 谢谢海上明月老师，其余部位的形态完全相同，所以没有多取图。

免疫组化：CK+，Vim+，S-100、HMB45少数+，CgA+，p63+/-，calponin+，没做CD10。

今天下午5点多，看过免疫组化正在犯难，患者家属前来取报告。交谈，意外得知，影像学发现肾肿瘤，肝肺都有转移，患者已经转院到省医院。大跌眼镜。而且听说患者体健，一直能干重体力活。

奇怪的是，临床医生一直在有意或无意地保密？无语了

    非常好的病例。约30%肾脏透明细胞癌的临床首发症状可为转移性病变。因此，病理医师在显微镜下观察到透明细胞肿瘤必须考虑到肾透明细胞癌转移的可能性。

在病理诊断有多种与临床相联系的方法， 如：

1）形态 - 临床；

2）临床 - 形态；

3）临床 - 形态 - 临床

    比如，软组织肿瘤专家Alan就不要求先看临床病史和实验室检查，主要根据形态学做病理诊断。

    病理学是以形态学为方法来研究疾病的发生、发展和转归的。病理医生要具备敏锐的洞察力和迅速的反应力，具有综合和逻辑思维的能力，诊断思维时要有从临床到形态再到临床反复过程。现代病理诊断是强调：形态、IHC、分子病理、和临床相结合。

    有些时候病理科医生要亲自问病史、检查病人、了解与诊断相关的实验室检查结果和影像学检查结果。病理医生只有与临床医生交朋友、与病人交朋友，才能成长为一名出色的病理医生。

    请问楼主，这病人的IHC标记结果如何解释？

    谢谢！

 非常感激金老师指导！致以最崇敬的敬礼！

曾经有老师教导过，要训练不看病史、不看大体，直接看片考虑诊断和鉴别诊断，这种训练能最大限度地调动发挥发散思维，最全面地考虑所以的鉴别诊断。可惜，还没达到这种专业水平，实际工作中也无睱他顾。

教训：诊断不能凭主观想像和概率推断，鉴别诊断要全面，即使可能性小也要考虑；形态学判断方向不正确，多做免疫组化只能增加误导和混乱。

回答金老师的提问：

CK+和Vim+是符合肾细胞癌的，S-100和HMB45少数+p63+/-可能是非特异性着色，calponin+不好解释，S-100和CgA+非常容易误导诊断为副神经节瘤。

经验少，请金老师和老师们继续指导！

~70% CCRCC  S-100 +

形态学显示透明细胞癌，影像学发现肾肿瘤。形态学结合临床影像，考虑为转移性肾透明细胞癌。

待肾手术或活检进一步证实。