B6-2：北京军区总医院

女，60岁。左乳肿物2月。2月前发现左乳肿物，有触痛，曾到多家医院就诊，诊为左乳腺增生病，未做治疗，肿物逐渐长大。查体：左乳外上象限扪及肿物，大小约3x3cm，边界不清，左腋窝查见直径约0.5cm淋巴结。手术中见肿物直径约3cm，质硬，边界不清。送冰冻检查，肉眼：灰白色肿物一块1.5x1.2x0.5cm，切面灰白色，实性，质韧。冰冻病理诊断为乳腺癌，行左乳改良根治术。术后化疗一疗程后前来会诊。

名称：图1
描述：图1

淋巴上皮瘤样癌

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浸润性导管癌

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倾向浸润性导管癌，有癌巢，核仁明显

1：a.浸润性小叶癌；b.假淋巴瘤

2：浸润性癌伴大量淋巴细胞浸润（淋巴上皮癌）

3：浸润性小叶癌伴淋巴细胞反应

4：浸润性导管癌Ⅱ級

5：因切片光盘不能邮寄，故无结果

6：因切片光盘不能邮寄，故无结果

7：高级别浸润性癌，淋巴上皮癌。

8：浸润性小叶癌伴大量淋巴细胞浸润

9：考虑1、浸润性癌 2、淋巴造血系统肿瘤

10：? lymphoma - need further staining

11：左侧乳腺浸润性癌，首先考虑浸润性小叶性癌。

12：考虑淋巴上皮样癌。

13：硬化性淋巴细胞性乳腺炎

14：1.考虑浆细胞性乳腺炎；2.除外淋巴造血系统肿瘤

15：淋巴细胞性乳腺炎。

16：左乳：多考虑1.硬化性淋巴细胞性小叶炎，上皮变性，上皮内炎细胞浸润明显，炎细胞以淋巴细胞、浆细胞为主。2.淋巴上皮瘤样癌。3. 淋巴瘤（霍奇金淋巴瘤，间变大细胞淋巴瘤）

17：1.淋巴上皮瘤样癌；2.浸润性小叶癌；3.淋巴瘤（粘膜相关）

18：乳腺浸润性癌，类型考虑为多形性小叶癌。需鉴别：1、浸润性导管癌；2、慢性炎症。

19：考虑皮脂腺癌/淋巴

20：（左乳）恶性肿瘤，需免疫组化检查进一步确诊

江西省肿瘤医院：恶性肿瘤（1.癌；2.弥漫大B细胞淋巴瘤）

21：倾向浸润性导管癌，有癌巢，核仁明显

22：因切片光盘不能邮寄，故无结果

23：不典型导管上皮增生。

24：1、淋巴上皮瘤样癌；2、髓样癌； 3、淋巴造血系统疾病（淋巴瘤？）

25：（左乳）肉芽肿性小叶性乳腺炎。

26：左乳腺癌淋巴结转移

27：髓样癌、富于脂质癌、肌上皮癌、霍奇金淋巴瘤。

28：考虑：a.淋巴组织增生性病变，淋巴瘤或淋巴组织瘤样增生；b. 需结合病史排除透明细胞癌转移。

29：①浆细胞乳腺炎伴上皮增生及假浸润 ②淋巴上皮瘤样癌

30：考虑：1 转移性低分化癌（印戒细胞癌） 2 浸润性小叶癌 3 炎症待排除

31：Rosai-Dorfman

32：组织细胞样浸润性导管癌

33：浸润性小叶癌

34：乳腺低度恶性肿瘤，边缘带B细胞淋巴瘤。

鉴别诊断：浆细胞性乳腺炎。可行免疫组化鉴别，必要时可做基因重排。

35华夏病理网：炎性假瘤（Inflammatory pseudotumor）

出片单位：

A.HE:略

B.免疫组化结果: 肿瘤细胞上皮标志物CK、CK5/6、CK8/18和EMA均(+)，34bE12和E-cadherin(+)，P120胞膜与胞浆均(+)，EGFR(+)，ER(+ <5%)，PR(+ >75%)，Ki-67阳性指数30%，CK14、CK17、Mammaglobin、GCDFP-15、C-erbB-2、p53、p63、SMA、CD30及ALK均(-)。CD3、CD20肿瘤细胞(-)、背景淋巴细胞(+)，以CD20(+)居多，在淋巴滤泡样结节中表现更为明显。病毒检测：EBV与HPV均(-)。

           CK(AE1/AE3)                        34bE12(+)

           E-cadherin(+)                   P120(+)，胞膜与胞浆双表达

C.意见: 淋巴上皮瘤样癌

讨论: 乳腺淋巴上皮瘤样癌是罕见的具有鲜明形态学特征的乳腺癌类型，但在WHO乳腺肿瘤分类(2003年版)并未提及。据文献报道，该肿瘤发生于中老年妇女（年龄分布42-69岁）；其中发生于右侧乳腺11例，左侧5例；肿瘤直径1.0-3.5cm，无包膜，与周围组织分界不清，切面灰白色一致，质地硬、韧或稍软。

1. 组织学特点 乳腺LEC的显著特点是有大量弥漫淋巴组织增生浸润，有时有淋巴滤泡样结节形成。在密集淋巴细胞背景中散在分布未分化上皮细胞，这些细胞体积大，胞浆丰富，泡状核，核仁明显，呈嗜酸性或双嗜性，亦可见双核或多核细胞(类似于H/RS细胞)。核分裂多少不等，通常没有坏死。一般认为，LEC有两种不同的组织形态，即：Regaud型与Schminke型。Regaud型表现为，呈片状、巢状或条索状排列的上皮细胞，分布在密集浸润的淋巴细胞中，肿瘤细胞团与淋巴细胞分界清楚；Schminke型中的上皮细胞则呈独立的小巢状或散在单个分布。这两种类型常同时存在。

文献报道的16例LEC中，3例有浸润性小叶癌，1例有小叶不典型增生；据此，有认为LEC可能是浸润性小叶癌的变异型。

2. 免疫表型特点 乳腺LEC的免疫表型与一般浸润性癌类似。上皮标记物阳性，而ER、PR、C-erbB-2、E-cadherin等染色结果报道不一；背景淋巴细胞CD20与CD3呈多克隆性表达；E-cadherin阳性，提示可能是导管癌，但同时34&#61538;E12阳性表达，P120染色则显示胞膜与胞浆双表达，有研究认为该免疫表型提示E-cadherin并不具有功能，小叶癌也可出现；可见，LEC究竟是导管癌还是小叶癌，从免疫表型上讲，尚难有定论。此外，CK5/6、34&#61538;E12和EGFR阳性，而ER、Her-2阴性，提示此例具有基底细胞样癌的某些特征。

3. 鉴别诊断 乳腺LEC的鉴别诊断包括髓样癌及不典型髓样癌、淋巴瘤(特别是霍奇金淋巴瘤)、富于淋巴细胞的浸润性导管癌及小叶癌，富于淋巴细胞的导管原位癌及小叶原位癌，硬化性淋巴细胞小叶炎等。(1)髓样癌及不典型髓样癌：虽然髓样癌及不典型髓样癌有大量淋巴细胞浸润，但诊断髓样癌有严格的标准：主要由合体型细胞(≥75%)构成、缺乏腺管结构、高级别核、核分裂多、间质内有明显淋巴细胞浸润、具有清楚的推挤性边缘；不典型髓样癌(有认为是富于淋巴细胞的浸润性导管癌)除有≥75%的合体型细胞外，还具有上述其他2项或3项组织学特征，但也可呈浸润性生长，细胞分化也可较好，核分裂可较少，亦可有明显的腺样或乳头状结构。LEC通常为浸润性边缘，合体型细胞少见，更缺乏成片排列的合体细胞。(2)淋巴瘤：在LEC中，恶性上皮细胞散在分布在弥漫浸润的淋巴细胞中，常难与霍奇金淋巴瘤鉴别。经典型结节硬化型霍奇金淋巴瘤，表现为由纤维条带分隔的结节状密集淋巴细胞，其中见H/RS细胞，RS细胞与LEC中的癌细胞很类似。区别两者有效的方法是多切片，仔细全面观察，如发现小叶不典型增生或原位癌，则支持癌的诊断。免疫组化对两者的鉴别很有意义，霍奇金淋巴瘤和大细胞间变性淋巴瘤CD30与CD15阳性，CK阴性，而LEC免疫表型恰恰相反。 (3) 富于淋巴细胞的浸润性导管癌及小叶癌：部分浸润性导管癌及小叶癌，间质内有多少不等淋巴细胞浸润，有时有大量淋巴细胞浸润，甚至伴淋巴滤泡形成，但通常不如LEC弥漫，且具有浸润性导管癌或小叶癌的典型结构(腺管状、筛状、片状、列兵状等)和细胞学(单一低级别核、胞质内空泡、明显的细胞界限等)特点，间质有更明显的硬化。LEC缺乏腺管和大片状或列兵状结构，呈单个、小簇、小巢片状分布，细胞大，胞浆丰富、淡染或嗜酸性，泡状核，核仁明显、呈嗜酸性或双嗜性。(4)富于淋巴细胞的导管原位癌及小叶原位癌：LEC可呈结节状外观，淋巴细胞区和淋巴滤泡样区内有癌细胞岛，类似导管原位癌或小叶原位癌；有时淋巴组织内亦有残留腺管和原位癌成分，易误诊为富于淋巴细胞的导管原位癌及小叶原位癌。诊断困难的病例，可进行免疫组化标记肌上皮(如P63、CD10、Calponin等)，以资鉴别。(5)乳腺炎症：如硬化性淋巴细胞小叶炎，表现为以小叶为中心的小叶内、小叶周围大量淋巴细胞浸润，低倍镜下呈结节状，小叶内腺管上皮可增生，并可出现不典型性，增生细胞亦可被淋巴细胞打乱，少数LEC具有淋巴细胞小叶炎的背景，周围也有淋巴细胞小叶炎存在。两者鉴别一般并不困难，淋巴细胞小叶炎有小叶轮廓，周围有硬化带，淋巴浆细胞围绕在小血管周围，其中缺乏具有泡状核的恶性上皮细胞。

4. LEC与EBV、HPV的关系 据报道，发生在肺、胃、涎腺、胸腺与鼻咽等部位的LEC可检测出EBV。但是，用原位杂交或PCR等方法，在乳腺LEC中均未检测到EBV。探讨HPV与乳腺LEC的关系，仅有Kulka等1例报道。他们用原位杂交方法检测到，肿瘤细胞核HPV33型DNA阳性，免疫组化HPV16/18 E6染色检测到肿瘤细胞及周围终末导管-小叶单位胞浆阳性，P16染色肿瘤周围正常上皮细胞核阳性。但该病人15年前曾患宫颈原位癌，行子宫全切术，在宫颈病变检测出HPV33。因此，该例HPV阳性，是否与宫颈病变有关，尚难判断。本例未检测到EBV与HPV。

5. 预后 据文献描述，16例中13例随访7-72个月，未有死亡病例；4例有腋窝淋巴结转移，1例有胸骨旁淋巴结及肺转移。因此，一般认为乳腺LEC预后比较好。

参考文献：

1.       杨光之, 李静, 丁华野. 乳腺淋巴上皮瘤样癌3例临床病理分析. 诊断病理学杂志. 2009,16(4): 261-264

2.       Kulka J, Kovalszky I, Svastics E, et al. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the breast: not Epstein-Barr virus-, but human papilloma virus-positive. Hum Pathol, 2008, 39(2): 298-301.

3.       Kurose A, Ichinohasama R, Kanno H, et al. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the breast. Report of a case with the first electron microscopic study and review of the literature. Virchows Arch, 2005, 447(3): 653-659.

髓样癌伴大量淋巴细胞浸润。

qidai

乳腺癌