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- 经典病例学习-尿路上皮乳头状瘤
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本帖最后由 于 2011-04-04 14:24:00 编辑
这是上海肿瘤医院王朝夫老师在网上讲课时我记的笔记，现贴出来，但愿对大家能提供点滴的帮助。有不对之处请指正，
尿路上皮病变
非乳头状尿路上皮增生
一、尿路上皮增生
定义：尿路上皮层次增厚，无不典型增生（正常膀胱空虚时8～10层；充盈时3层）。
光镜：上皮明显增厚；细胞无不典型性；无核分裂。
鉴别：尿路上皮异常增生及尿路上皮原位癌。
二、尿路上皮不典型增生
定义：发生在急性或慢性炎症时的尿路上皮反应性或再生性的增生。
光镜：细胞极性存在；细胞核增大、圆形、染色质分布均匀、单一显著的核仁且缺少多形性，基底层和/或中间层可见核分裂，但无病理性核分裂；上皮层或固有层炎细胞浸润。
免疫表型：CK20仅伞细胞阳性；P53常阴性，偶尔基底细胞和基地旁中间层细胞弱阳性；CD44整层上皮阳性，或中间层局部细胞阳性。
鉴别：尿路上皮原位癌。
三、尿路上皮异型增生
定义：肿瘤性尿路上皮增生，但不足以诊断原位癌，又称低级别尿路上皮内瘤变。
光镜：上皮增厚、正常或变薄，细胞极性紊乱；核形态不规则，其异型性不足以诊断原位癌，染色质分布中等程度改变，核仁不明显，核分裂罕见。细胞异型性类似非浸润性低级别乳头状尿路上皮癌。
免疫表型：CK20异常表达（不仅限于伞细胞）；P53和Ki-67过度表达。
鉴别：1、反应性不典型增生：细胞有极性、形态无多形性、炎症背景；2、尿路上皮增生：尿路上皮层次增厚，细胞无异型；3、尿路上皮原位癌。
意义不明的尿路上皮不典型增生：炎症的尿路上皮增生性病例，细胞形态超过了反应性不典型增生的范畴，而又不能十分肯定为尿路上皮异型增生。
四、尿路上皮原位癌
定义：粘膜上皮扁平病变（非乳头），细胞异型性达到恶性。
光镜：上皮增厚、变薄或正常；细胞极性完全消失，，明显拥挤；细胞可能失去粘附，伞细胞缺如。总之，细胞大、核大、核浆比大。细胞形态：核的异型性程度似高级别尿路上皮癌（大、多形、深染、仁大），常见任何水平的核分裂像（可有病理性核分裂）。
免疫：CK20、P53大部细胞（+），CD44瘤细胞（-）。
鉴别：尿路上皮异型增生（细胞异型性类似低级别乳头状尿路上皮癌），核仁不明显，核分裂像罕见。尿路上皮反应性不典型增生（细胞极性存在，核分裂出现于基底层/中间层，无病理性核分裂，有炎症背景）+6
乳头状尿路上皮病变
一、乳头状尿路上皮增生
定义：尿路上皮层次增多，呈波浪状，细胞形态良性，无游离乳头形成。
光镜：尿路上皮层次增厚，呈波浪状折叠，没有分离的乳头；细胞形态类似正常尿路上皮，乳头折叠处血管增多。
免疫：CK20表层细胞（+）、P53（-）、Ki-671.1%
二、尿路上皮乳头状瘤
定义：纤细的纤维血管轴心，表面被覆形态相似于正常尿路上皮的非外生性肿瘤。
光镜：乳头游离、细长、无分支或小分支，细胞极性存在。细胞似正常尿路上皮并缺乏异型性，表面有伞细胞，核分裂无或罕见，若有则在基底部。
免疫：CK20伞细胞（+）、P53（-）、Ki-67呈低增值率。
鉴别：尿路上皮乳头状增生、低度恶性潜能的尿路上皮乳头状肿瘤、低级别乳头状尿路上皮癌。
三、内翻性乳头状瘤（略）
四、低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤
定义：相似外生性乳头状瘤，但层数超过了正常尿路上皮。
光镜：乳头游离细长、细胞层次＞乳头状瘤，密度比正常尿路上皮大，极性存在。细胞缺乏异型或稍有异型，即细胞大小、形态分布相似、核分裂像罕见，若出现则位于乳头基地部。
鉴别：尿路上皮乳头状瘤（上皮厚度〈低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤）； 非浸润性低级别尿路上皮肿瘤。
五、非浸润性低级别乳头状尿路上皮癌
定义：尿路上皮乳头状肿瘤，形态大致有序，能容易辨认出结构及细胞核的改变。
光镜：乳头分支明显，少数融合；细胞核大且大小、形态、轮廓、染色质分布均轻度不同；可出现核仁，但不明显；核分裂少见，也许出现在任何位置，但多位于下半部。
鉴别：低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤（细胞小、形态、染色质分布均相似，核分裂象不出现在上皮的上半部）；非浸润性高级别乳头状尿路上皮癌。
六、非浸润性高级别乳头状尿路上皮癌
定义：尿路上皮乳头状肿瘤，具有显著的组织学和细胞学异形，但局限于上皮层内。
光镜：乳头融合、分支现象明显、细胞极性紊乱，上皮很厚或很薄，细胞失粘附；细胞形态异常（多形、染色质粗、核致密、深染），核仁明显，分裂像易见，可见病理性分裂像。
免疫：CK20弥漫阳性、P53阳性细胞〉50%；
〉95%低级别+〈5%高级别=非浸润性低级别尿路上皮癌
高级别〉5%的面积+低级别 = 非浸润性高级别乳头状尿路上皮癌。
| 以下是引用xiaogao在2011-4-4 16:06:00的发言： 尽管如此，实际工作中我宁可报：低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤，防止漏诊，不知我的想法对不对 |
哈哈！xiaogao网友的想法是可以理解的，我认为，对病变的分类和分级，直接关系到临床的治疗措施和预后，也要体会患者的心理承受状态，当然是越准确越好！
月半老师提出的诊断标准，十分明确的将良性乳头状瘤和低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤区别开来，作为病理医生，就要客观的报告所见。如果有疑惑，可以提示临床定期复查。
以上看法，仅供参考！
- 许春雷
| 以下是引用蔷薇在2011-4-1 20:30:00的发言：
接着这个问题：
请问楼主老师，这种病变和腺性膀胱炎有没有关系呢？谢谢 |
这个方面我知道的知识有限，文献报道腺性膀胱炎有较低的恶变率，恶变类型为腺癌或尿路上皮癌。目前认为尿路上皮乳头状瘤与尿路上皮癌是一个肿瘤谱系，故腺性膀胱炎与尿路上皮乳头状瘤应该有一定的关系，但不是必然导致的关系。谢谢蔷薇！
- 许春雷
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