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- B3087有难度的乳头状肿瘤病例（非典型性周围型导管内乳头状瘤还是周围型导管内乳头状瘤伴DCIS？）新加病灶测..
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图10
| 姓 名： | ××× | 性别： | F | 年龄： | 37 |
| 标本名称： | |||||
| 简要病史： | |||||
| 肉眼检查： | |||||
病历摘要：
“发现左乳肿物1年余，右乳肿物1周”入院。
2010年12月6日双乳钼靶片示：双乳呈混合型Ⅳb（纤维囊性增生为主），左乳外上区多发肿块不除外恶变可能，建议手术，右乳外上区良性增生结节，BI-RADS：III，左乳BI-RADS：V；
查乳腺彩超示：符合双侧乳腺增生声像，左乳头外上象限低回声团块，考虑为实性占位，不除外恶变可能，建议病理检查，右乳低回声肿块，考虑纤维腺瘤可能。
专科检查：双乳外形欠对称，左乳12－2点位距乳头2cm可触及一肿物，大小约4.0×5.0cm，质硬，边界欠清，表面欠光滑，活动度欠佳，与皮肤、胸壁无粘连。右乳11点位距乳头2cm可触及一肿物，大小约1.5×1.5cm，质韧，边界尚清，表面尚光滑，活动度一般，与皮肤、胸壁无粘连。
临床诊断：
1.乳房肿物（左乳癌？）2.乳房肿物（右乳增生结节？）3.乳腺增生（双侧）
大体病理检查：
送检（左侧）乳腺肿物切除标本：6.0cm×4.0cm×1.0cm，切面见大小为1.5cm×1.3cm灰红结节。
其中一张切片，免疫组化顺序为：ER，CK5/6，CD10
标签：不典型乳头状瘤 DCIS ADH
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本帖最后由 于 2011-01-07 21:28:00 编辑
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本帖最后由 于 2011-01-22 06:48:00 编辑
| 以下是引用老山羊在2011-1-6 12:11:00的发言： 引用一些诊断标准：
区分不典型乳头状瘤和乳头状瘤伴DCIS的标准 区分不典型乳头状瘤和乳头状瘤伴DCIS的标准不统一。
ADH和DCIS的量化鉴别 <非典型性导管增生章节的论述>： 1、将一个或一个以上完全累及的导管 横切面合计≤2mm规定为ADH上限； <低级别导管内癌章节的论述>： 低级别DCIS由小的单一性细胞组成，生长方式呈拱形、微乳头、筛状或实性，核大小一致，染色质均匀，核仁不明显，核分裂象罕见。 1、某些诊断标准要求单个导管横切面全部被特征性细胞和结构替代， 2、而有些则要求2个管腔或者1个以上导管横切面直径达到2mm。
复习以上标准：DCIS及乳头状瘤合并DCIS与ADH的诊断分歧主要是病变的“质”和“量”是否达到DCIS诊断标准的问题。 本例“质”是否达标？“量”是否达标？ 大家在日常工作中是如何把握以上标准的？ 请大家继续发表意见，谢谢! |
感谢楼主提供的鉴别诊断标准。
如何理解和运用？
1）乳腺的乳头状病变是一组不同性质的导管上皮增生性病变，以形成具有纤维血管轴心的乳头为其共同的形态学特征；
2）乳头状瘤-不典型乳头状瘤-乳头状原位癌三者之间并无我们了解的结直肠“腺瘤-癌”的关系（至少目前并未证明）。
3）不典型乳头状瘤（乳头状瘤伴ADH）的病理诊断标准至今并无共识。复习“乳腺病理活检解读”204-207页，8.2 乳头状瘤伴非典型性（非典型乳头状瘤）和乳头状瘤伴导管原位癌一节， 您会看到上述不同的观点。Page（1996）要求乳头状瘤中形态具有DCIS改变的病灶直径大于3mm。Tavasoli（1999）要求DCIS大于30%。Elston（1998）认为乳头状瘤中不典型区域只要具有DCIS的结构和细胞学特征时，无论面积大小，都要诊断为“乳头状瘤伴DCIS。 Dr.Schnitt同意Elston的观点。 Dr.Schnitt在对乳头状瘤伴DCIS的形态学描述中讲到"乳头状瘤中的导管原位癌往往表现为实体或筛孔状结构，细胞核为低级别或中级别，可见小灶性坏死"。
4）参阅Tavasoli（2009年）主编的AFIP“Tumors of the mammary gland", 她把乳头状肿瘤分为：乳头状瘤、不典型乳头状瘤[分二种情况:1）乳头状瘤中出现上皮细胞复层和肌上皮细胞消失区域；2）乳头状瘤中出现实体、筛孔或微乳头的低级别DCIS区域，范围小于整个病变的30%]、DCIS来源于乳头状瘤（低级别DCIS的范围可占病变30%-90%）、乳头状导管内癌。
5）在实际工作中，中央性乳头状瘤与乳头状导管原位癌的的鉴别诊断一般比较容易。但是，周围型乳头状瘤伴ADH与周围型乳头状瘤伴DCIS的鉴别诊断比较困难。诊断时要注意：1）乳头状瘤的周围组织中是否存在典型的低-中级别DCIS；2）如DCIS病灶仅出现在乳头状瘤中，要仔细区分病变的不同性质，究竟是不典型乳头状瘤？是DCIS？还是乳头状瘤伴DCIS？
6）运用肌上皮细胞消失作为鉴别点时要注意：乳头状瘤伴DCIS时仅在乳头状瘤中的DCIS区域肌上皮消失，而不是整个乳头状瘤中肌上皮完全消失, 残留的乳头状瘤区域肌上皮可以存在（参照“乳腺病理活检解读”,206页，图8.13)。 分清楚这一点对于鉴别诊断尤为重要！
7）此外鉴别乳头状瘤中DCIS病灶时，高分子量角蛋白（CK5/6和34BE12）的失表达(图8.14）和ER均一性表达也是非常有价值的辅助指标。
8）应该认为诊断DCIS只有一个形态学标准，它即可用于DCIS与ADH的鉴别，也适用于乳头状瘤伴ADH与乳头状瘤伴DCIS的鉴别。
9）鉴别乳头状瘤伴ADH和乳头状瘤伴DCIS的临床意义二种不同程度的病变发生乳腺浸润性癌的危险性不同，而乳头状瘤伴DCIS的危险程度又与DCIS病灶的大小呈正相关。
再次感谢楼主的严谨态度和一丝不苟！
上述为个人学习的体会，仅供参考和交流，错误难免，请指正。
谢谢！
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