姓    名：	×××	性别：		年龄：
标本名称：
简要病史：
肉眼检查：

纪：纪小龙
学生：目前在科里onclick=tagshow(event) href="tag.php?name=%D1%A7%CF%B0">学习的onclick=tagshow(event) href="tag.php?name=%D2%BD%C9%FA">医生们

纪：咱们在刚到onclick=tagshow(event) href="tag.php?name=%D2%BD%D1%A7">医学院校时上的课叫“医学前期课”，有哪些？
学生：onclick=tagshow(event) href="tag.php?name=%BD%E2%C6%CA">解剖、组胚、生理、生化、药理、微生物、寄生虫等。
纪：我学习的时候是8门课，现在可能多一些。学完这些课后，到onclick=tagshow(event) href="tag.php?name=%C1%D9%B4%B2">临床去实习之间，要学一门什么课？
学生：病理。
纪：pathology，然后才能讲其它的临床课，所以在整个医学临床体系当中，pathology是基础与临床之间的连结、桥梁，实习以后内、外、妇、儿再细分。所以我们应该知道在整个医学体系中pathology是在哪一个位置上。
如果我们现在在onclick=tagshow(event) href="tag.php?name=%D2%BD%D4%BA">医院，医院里没有前期课了，只有临床科 ——内、外、妇、儿、耳鼻喉等分科，那么在医院里（图示医院为一棵大树），大树下只有树干、树枝和树叶， pathology是医院的基础，如果一家医院没有pathology，或者这医院的pathology是糊弄事，你看吧，那家医院肯定乱七八糟，不可能干好活，为什么呢？如果连医院的基础都是乱的，营养怎么才能输送到树干、树枝、树叶中去？树干都出问题了，那树枝、树叶怎么不出问题呢？所以说道理就在这儿，也所以说我们可以理直气壮的说，我们干的这个活，是整个医院的基础。
“任何有效的onclick=tagshow(event) href="tag.php?name=%D6%CE%C1%C6">治疗来源于正确onclick=tagshow(event) href="tag.php?name=%D5%EF%B6%CF">诊断，所有诊断中首推病理诊断准确率最高。”这是咱们科室门口标语里的一句话。小陈（学生），这句话里前面的半句话你同意不同意？
学生：同意。
纪：举个例子？
学生：比如onclick=tagshow(event) href="tag.php?name=%D6%D7%C1%F6">肿瘤的良恶性必须由病理来诊断，诊断正确才能指导临床正确的治疗。
纪：例子举的不够具体，要你举个例子，但你重复了这个内容。我们说肿瘤的来源问题，比如来了一个onclick=tagshow(event) href="tag.php?name=%B2%A1%C8%CB">病人，肺上有个影子，这影子到底是炎性假瘤还是癌？搞不清楚，后面怎么治？这就是个具体例子，是吧？所以举例要举具体的。好，那么后面的这半句同意不同意？
学生：同意。
纪：同意？但是临床医生不同意，医院行政人员不同意，他就想：我的医院有现代化的设备，一个病理科才值多少钱？我们有核磁、有CT、有onclick=tagshow(event) href="tag.php?name=%B3%AC%C9%F9">超声、有PET，这才是值钱的，你这个不值钱，要诊断？好我去做个检验，看看红细胞是多少，有没有贫血，那不是诊断清楚了嘛，怎么你说首推你们病理诊断准确率高呢？不同意！你怎么办？
学生：就拿红细胞来说吧，假如是白血病的话，骨髓的活检是非常有效的。
纪：好，小陈已经慢慢的进入轨道了。对，就是这样一个意思，但光这个还不能说服他，怎么能够说服他，让他无话可说、确实感觉是这样呢？
学生：再举个例子，就是胃粘膜和肠粘膜的息肉，虽然在内窥镜下能见到，但这个息肉是炎症性的息肉，或是溃疡和癌变，还需要从病理细胞学的层次来判断。
纪：好，如果人家再问你，我不用做活检，我做个CT扫描，脑子里有没有块，有没有瘤子，不就知道了吗？
学生：但CT看到的只是一个影，他不能诊断到底是哪一种疾病。
纪：为什么不能诊断呢？CT一样可以诊断啊。
学生：CT看到的只是相似的一个影，不够直接。
纪：病理也有很多相似的啊，是不是？你得有理由说服他，什么理由能说得他心服口服？让他明白在所有诊断中首推病理诊断准确率高？我们在这里说的是准确率高的问题。好，下面我们看怎么说服他。
如果有100个病人到医院来看病，查体、问病史、做检验、开化验单，诊断准确率有多少？50%；如果在这个基础上再把CT、MRI、B超、腔镜加上，准确率是多少？75%。相当于什么？住院病人的诊断。而我们pathology的诊断，英文书上写的：准确率是over ninety nine percent。那你说，除了病理，别的还有哪种诊断准确率是over ninety nine percent？没有，对不对？这不是我们说的，是文献里统计出来的。那你会说，这些文章写的不可靠，我还不相信。好，那再举个例子（图）：这个病人死了，死前有个临床诊断，尸体解剖后有个病理诊断，把这个尸体解剖诊断和临床诊断去比较，对的错的不就出来了吗？看看这个误诊率（图），50年代、60年代、70年代、80年代、90年代等，当时我做这个幻灯的时候，90年代的还没出来。诊断手段增加，误诊率是上升的，看到吗？不是下降的，为什么呢？这是专门搞误诊的人专门研究过的，现在医院设备越现代化，临床诊断的错误率却越高。
5、6年前，我去《实话实说》做节目，认识了崔永元，他那时候主持《实话实说》。我跟崔永元说：“咱们做一次医院误诊的话题吧？”他说：“为什么呢？”我说：“你猜猜病人去医院看病，有多少诊断是错的？”他说：“应该是1～2%、3～4%吧。”我说：“错，30%是错的。”他说：“医院水平这么低啊？”我说：“对，真实情况是70%准确，30%是错的。”他说：“那应该做。”他把话题报给领导一级级的去批，下期做什么再下期做什么，结果一送到那里批就给抹掉了，给枪毙了。为什么？
学生：社会影响不太好。
纪：社会影响不太好，好，小陈可以当领导（笑）。领导说了：“现在老百姓正瞪大眼睛找医院的麻烦呢，你还嫌医院不够乱啊？还要告诉病人70%是对的，30%是错的，那医院不是乱套了吗？”所以这个话题不能说，不能说就拉倒吧。过了一年，又去做节目，又看到崔永元了，我还不死心，还想做这个。我说：“崔永元，上次说过的那个话题很有意义，老百姓还是不知道，医院一出问题他就认为是不该的，其实医生肯定是会出错的。”结果崔永元说：“我给你出个主意，纪大夫，你去找个美国的医生来，再找个英国的医生来，然后我们做节目时，onclick=tagshow(event) href="tag.php?name=%D6%D0%B9%FA">中国的纪大夫说中国的误诊率是30%，让美国的doctor说美国的误诊率是40%，英国的doctor说英国的误诊率是50%，那咱们的这个节目就能做。”可是我哪有时间鼓捣这些事呢？所以这个话题就没有做成。
所以真实情况是不管国内、国外的医院怎样现代化，临床诊断的误诊率一定会在30%以上，不会低于30%，这是现状。为什么呢？我们看（图），比如说，这是个肝脏，咱们认出来这是肝，这个呢（图），是个CT，这是胃、肝、脊柱，它的轮廓、大小、里面的结构，是不是都能看到呢？ CT说：“我们的诊断多明确，病人床上一躺一扫描，就能看清楚了。可是呢？它只能看到外形、轮廓、大小、里面的结构，要明确这个病变是什么性质的，炎症？肿瘤？良性？恶性？就一定要超声引导或者CT引导，穿一条肉出来。你们看，这是穿出来的（图），还是肝脏的影子吗？肝脏的轮廓吗？看到的是什么呢？组织和细胞。我们在显微镜下可以看到：汇管区、中央动静脉、肝细胞、肝窦等，看到这样的结构，和刚才CT看那种影像的诊断，怎么样？哪个准？为什么？
学生：它能看到肝脏的细节。
纪：好，我们再往下看（图），这也是别人写的文章，文章里面做了统计，我们把它归纳出来，就肝脏占位而言，B超、CT、MRI、PET，它们诊断准确率60%，有的文献说最高的达到85%，不管怎么样，它还是在60～85%之间。下面是我们遇到的一个病人的例子，他是准备被提拔的一个领导，50岁不到，常规查体，CT发现肝脏长了两个不规则的影子（肝脏CT图），你猜猜，如果你是CT医生，这病人40多岁，身体很好，只是查体发现肝脏上有几个块，你会想到什么？
学生：占位。
纪：肯定是占位了，CT上你会诊断什么？会说病人肝脏上长什么了？病人最关心的？
学生：肿瘤。
纪：长什么肿瘤？如果他认为自己是个高明的CT医生，他会告诉病人，转移癌啊！对不对？CT就是这么报的，以往肝脏没毛病，现在出现多个影子，多个结节，那不是首先考虑转移呢？好，CT做了，咱们再做核磁，看到吗？这就是核磁（图），还是这个地方不规则，多个块，核磁也支持这是一个转移的癌，至于哪里转移的？什么肿瘤转移的？不知道。那应该干什么？这病人当时做了一个穿刺，这家医院病理的医生，也吓的不敢报了，穿出几个细胞，就在病人的病理报告上说：见核异质细胞。什么意思？表示什么？
学生：转移。
纪：对啊，他说转移，差不多是转移，这就是核异质细胞了。一报核异质细胞，那病人干什么了？赶快开刀呗，onclick=tagshow(event) href="tag.php?name=%CA%D6%CA%F5">手术就切下来了。这是手术切除标本，中间是什么？能看出吗？
学生：只是变性坏死，没有癌细胞。
纪：那这怎么办？（图）中间都是什么？坏死，周围有条胶原，包膜的纤维胶原，外面是什么？淋巴细胞，再外面是肝脏。好，你看（图），坏死、胶原、淋巴细胞、肝脏，不同的带，有肿瘤吗？没有。所以影像学说它是转移癌，转移性的肿瘤，穿刺的细胞说是核异质，最后切下来是什么？坏死性病变，结果拿来会诊，如果找你会诊，你怎么给他发？
学生：看到什么发什么。
纪：OK，结果看到是坏死，我就给他说肝脏坏死结节，可以吗？不甘心啊，对不对？我就让他把肝脏取完材剩下的标本拿过来了，把这个组织全部包埋，包了20多个块，终于在其中一张，就一个块里，坏死里面，看到这么一个东西（图），这象什么？虫子。对了，在这个坏死里面看到一个虫子，是不是有意思了？你看，这个虫子死了，细胞都溶解了，旁边还有这些，这个叫什么？专门有个名称：夏柯雷登氏结晶。这个结晶代表着什么？表示过敏、变态反应、嗜酸性白细胞出现了。
出现一个虫子在肝脏里面，什么虫子呢？到书上去找。把肝脏里面可能有的所有虫子：钩虫、蛲虫、肺吸虫、蛔虫、丝虫、囊虫等所有虫子一个个对照，对来对去一个也对不上，怎么办？是不是有意思了？巴不得书上没有，书上要有还有什么意思啊。最后看到，书上讲到蛔虫的时候，是这么写的。对了，谁知道肠子里的蛔虫是怎么长起来的？这么大一个蛔虫，怎么一个生活史？
学生：吃下去一个虫卵，孵化出一个幼虫，然后钻进膈肌，到咽喉部再咽下去，然后再发育成成虫。
纪：对，这是蛔虫的生活史，吃的是菜没洗干净沾的一个虫卵，这虫卵到了胃，再到小肠，脱壳、孵化、成熟，温度370C，才能变成幼虫，幼虫在肠子里不能变成成虫，它必须要穿过肠壁，书上就这么写的，穿过肠壁、穿过隔肌、甚至要穿过肺，顺着支气管的分泌物，到喉部。这时候混入痰里，如果随着痰咳嗽咳出去了，这个幼虫就牺牲了，在泥土里它不能成为成虫。如果你把痰咽到食管，到胃，到小肠，这时候幼虫才能发育成成虫，整个生活史就是这样。好了，书上说穿过肠壁，穿过膈肌，那你想，穿过肠壁到了腹腔，穿过膈肌的时候，膈肌大部分都被什么占据？
学生：肝脏。
纪：对了，但查了多少本书，就没有说穿过肝脏，但我们可以推测：它不会每次穿过膈肌时，都选择没有肝脏的地方去钻吧？选的有那么准吗？对不对？那麽这个小幼虫，有的就会穿过肝脏。穿过肝脏的时候，象咱们看到的动物世界，狮子去吃鹿、吃羊，谁跑的快就跑了，跑的慢就牺牲了，那么刚才蛔虫的那个幼虫，会不会在穿过肝脏的时候就在哪儿牺牲了？牺牲的时候，蛔虫的幼虫大小就相当于刚才在肝脏中看到的虫子大小？所以这一例我们就推测是蛔虫的幼虫在肝脏穿过的时候，导致了肝脏的多个结节性的坏死病灶，听起来是不是有点天方夜谭了？希望它是这样。后来我们在工作当中，除了这一例，又发现了第二个肝脏的坏死性结节里也发现了这样的虫子，所以有两个例子了，如果再收集一个例子，三个例子，就可以写文章，认为是幼虫牺牲了，导致的这种肝脏的坏死性结节。一个例子不敢写，写了人家可能说这是个别，是偶然性，如果能有三个例子，就敢写了。好了，通过这个例子我们该明确，影像学为什么没法证实并搞清楚确切诊断。
我们病理的诊断需要一层一层的，像剥皮一样，最后要剥到它的核心点，才能搞清楚。这是整个过程，就给我们提示：（英）什么是onclick=tagshow(event) href="tag.php?name=%BE%AD%D1%E9">经验？经验是给发生的错误的一个名称。经验都是从错误中来的，所以不要怕出错。
接下来看我们的诊断，不管是临床诊断，还是病理诊断，在英文里有句话：To make a diference。什么叫To make a diference？小陈，给我们翻译一下。
学生：不同之处。
纪：对，寻找不同点。所以我们每天在显微镜下也好，取材也好，看申请单子也好，看影像学也好，所有的工作在本质上汇聚到一点：找不同点。找到不同点，诊断就出来了。找不到不同点，找不到特征，那你就诊断不出来。所以我们每天干的活都是围绕着To make a diference展开的，下面我们看看是不是这样。
有这么一个标本在你面前（图），那么小陈回答一下：这是什么器官？能回答吗？
学生：肝脏。
纪：对，第一步小陈认出来了，是肝脏。我们没有告诉他是从病人什么部位取出来的吧？第二步你回答：这是炎症还是肿瘤？
学生：像是肿瘤。
纪：对，炎症不可能有这么多的块。第三步你说一下，是良性还是恶性？
学生：长这么多块，而且表面好象也有，可能是恶性。
纪：好，那么第四步：是原发还是转移？
学生：转移。
纪：大家看（图），对，转移性肿瘤。
第五个问题是：哪儿转移来的？
学生：未知的。
纪：对啊，这谁也看不出来。我们从这样一个标本，一个图，小陈可以回答前面四步，但第五个问题是回答不了的。到哪儿去解决第五个问题？
学生：CT，或者是……
纪：CT能回答是哪儿转移来的？
学生：CT可以找原发灶。
纪：CT也不可以哪儿都拍到，它可以是全身转移的啊。对不对？所以第五个问题到哪儿去解决？只能到显微镜下去了。这就回到了刚才我们提到的问题：医院里面有这么多诊断手段，要想最后搞清楚这个是什么，只有到显微镜下。
（图）这是目前世界上能找到的最古老的显微镜，制造于十六世纪，是博物馆的宝贝。有了显微镜，给我们带来的是什么？
大家看（图），这是个标尺，这个标尺的长度是10微米，所以并不是说病理医生多高明多聪明，而是病理医生有这么一个工具。这个工具给我们带来的是什么呢？为什么我们有了这个工具诊断就能达到over ninety nine percent呢？
这（图）是一个精子，从头到尾有多长？这（图）是一个淋巴细胞的示意图，它的直径是几个微米？6个。红细胞直径几个微米？5个微米。细菌直径几个微米？1个微米。比它小的叫什么？病毒。那么我们普通的光学显微镜，目镜是多少倍？
学生：10倍。
纪：我们的物镜最高有多少倍？油镜有多少倍？
学生：100倍。
纪：100×10是多少倍？
学生：1000倍。
纪：好了，假如我们看到一个淋巴细胞，它的直径是6个微米，如果放到油镜下放大1000倍，那实质上6个微米放大到多少了？
学生：6毫米。
纪：6毫米用眼睛看是不是能看得见了？我们的眼看到的最小的尺度是多大？应该是1个毫米，所以1个毫米以上我们的眼睛是能看得见的，所以为什么用显微镜不就知道了吗？那么用显微镜我们看到的是什么？
学生：微观世界。
纪：我们最拿手的是看到什么？细胞嘛。细胞最小也在5个微米以上，我们平时看到的肿瘤细胞都在10个微米以上，乘出来是1个厘米。如果不用油镜，用40倍，就4个毫米了，4个毫米用眼睛就能看得见，这是个很简单的道理。所以我们病理医生有了显微镜，能够看到细胞。临床医生取一块肉，做成切片，到显微镜下看一看。
往下这是以后的显微镜（图），越来越类似现在的显微镜。我们显微镜看到的是这种东西（图），小张，这是不是做裙子的花布？是不是可以做个裙子？做个衬衫（笑）？
显微镜看什么已经明白了吧？两大部分：低倍镜看结构，高倍镜看细胞形态。这个是个中倍镜，这个是什么结构（图）？我们用个什么词来形容它？乳头状结构，好了，我们再换高倍，看到的核都是什么样的核？毛玻璃样的核。毛玻璃核这个翻译实际是错的，因为它实质是空泡状核。那么乳头状结构毛玻璃核诊断什么？
学生：甲状腺乳头状癌。
纪：好，那我告诉你这个标本是甲状腺了吗？取材是你取了吗？
学生：都没有。
纪：那你为什么说是甲状腺乳头状癌？
学生：因为学的时候甲状腺乳头状癌的特点就是这。
纪：对。这就回到刚才那句话：To make a diference。你找到这个不同点，别的肿瘤没有这种乳头状结构毛玻璃核，只有甲状腺乳头状癌是，那这个诊断多简单，我们没有经验的学生刚学就会诊断，找到不同点了病理是不是容易的很？又回到刚才的问题，我们干的活就是寻找不同点。
通过这个例子我们可以明白为什么病理诊断准确率高了，所有的影像学诊断都是用眼睛看大体解剖水平的器官解剖的投影，这是它的理论基础。眼睛最小的分辨是多少？毫米以上，小于毫米的它看不到。而且还不是真正看到病变的真实情况，是解剖水平的投影，不是真正看到肝脏里一个块，是看到肝脏里一个影子。所以它的仪器再值钱，做一个PET花一万多钱，有什么用？能解决问题吗？而且必须是几个毫米以上才能看到，对不对？而我们的显微镜放大的是1000倍，几个微米的东西我们就能看得见，所以如果对方是个讲道理的人，你给他讲明白了，为什么病理诊断准确率高？不是清清楚楚了吗？
我们工作的重心——寻找不同点，在哪找？显微镜下啊。所以大家就要练好显微镜下的基本功，把这个训练好了，你才能找不同点。CT的不同点、大体的不同点，谁都会找，谁都能认得出来。CT发现一个囊性占位，手术切下一个囊，但这个囊到底是什么？要到显微镜下去找。
基本功的训练中，显微镜观察的原则有调节镜头、观察的顺序、怎么看申请单，然后显微镜观察到了你写报告的整个过程，还有些是人为假象，等等……
诊断时，你说这个onclick=tagshow(event) href="tag.php?name=%B2%A1%C0%FD">病例我认不出来，出现困难的原因有哪些？我们把它罗列了一下，最常见的原因有这么多，其中特别常见的是：取材不足。一个穿刺标本你可以做不出诊断，因为就穿了那么少的组织，要想判断这是什么，准确性一定会打折扣对吧？可是一个切除标本，切下来的一个肾、一个肺叶、一个肝段、一个骨头，送到你这里了，你说你做不做诊断？当然你刚开始学做不出来，如果干了许久还做不出诊断，说明问题出在哪？取材没有把病变取到。一个切除下来的标本，诊断只有一个，你做不出诊断是没有找到不同点啊，那为什么找不到呢？一定是你取的不够，没有取到它的代表性的、有不同点的地方。取材这么重要，下次我们再找个机会讲取材，这是我们病理的入门。会取材了，后面的就是在显微镜下慢慢的积累了。
往下看（图），这个比较抽象，你在取材的时候，比如说切了一个乳腺，这个标本是不是三维的？那取了一个组织，做成个玻璃切片，在显微镜下是不是成了两维的呢？你看这张切片的时候，要在脑子里重建一个原来那个标本里病变的三维结构，这个要慢慢训练了。刚开始看到的可能都是平面的，比如我们昨天看到的梭形细胞“流水线”状排列方式，瘤子里面不是平面的一个流水线，它可以往上，可以往下，可以斜着，所以你看到这个平面的时候，要想到肿瘤病变在三维的时候可能是什么样子？这比较抽象，遇到了我们再训练。
这下我们可以看到：显微镜下的活，每天是如此如此枯燥。英文有句话说：There maybe no one lonelier than a surgical pathology working solo.（世界上没有另外一种职业像病理医生一样每天工作是如此孤单）。是不是孤单啊？咱们一起还凑合，如果一个人看片子，一个人一个屋子，一个镜子,一个桌子，是不是很孤单啊？从上班就看，到下班还是一个人，想说句话都没人，使劲自己给自己吼几句吧（笑）。那么这就是我们前几天提过的，要做好一个病理医生三要素中的第一点，座的住。如果座不住的人，他还能干病理吗？干不了，干脆改行(开个玩笑)。
在初步学习中我们已经看到：把切片往显微镜下一放，很快扫一下，看到什么，就要写报告，出诊断。在这个过程中实际上经历了眼睛看到图像再到脑子里去做分析、判断、发出报告这个过程。我们很少有人仔细分析过，但有人想过这事，叫哲学家。这属于哲学的认识事物的范畴，哲学家就是谈物质世界、精神世界，从物质到精神，再从精神到物质，现在中国的学校没有不学哲学的。我们看到一个东西，然后发出一个报告，就属于认识论的范畴。
那么我们到哲学认识论里，去看看一个病理医生有两种思维方法认识论里能找得到，一种叫启发分析法，一种叫整体识别法。至于启发分析法，这是几百年前的哲学家提出的一种认识方法。什么叫启发分析法呢？首先，你拿到一个申请单，申请单上写着：女，40岁，左乳腺上方包块一周，查体左乳外上方有一1×1cm的硬结，手术取出。看了单子我们把切片放在显微镜下，第一步我们需要看看这个切片上的是不是乳腺？如果是乳腺，我们是不是要考虑这个病变是局限还是弥漫？如果是局限，我们是不是要想这是不是肿瘤呢？如果是肿瘤，下一步就要问问有没有小叶？小叶是不是有基膜？有基膜是不是细胞有异形？有异形是不是要看看有没有分裂象？有分裂象要看看有没有浸润？如果上述问题是否定的，就走到另一条路上，如果是肯定的，最后我们做出的结论是小叶原位癌，这就叫启发分析法。是不是很复杂？
启发分析法不好理解？好，那我们就给它起个名字：牵牛鼻子法。谁放过牛呢？（众摇头），我6岁就放牛，6岁个子和桌子高矮差不多，南方是大水牛，水牛用蹄子踢一下就能把小孩踢死，用尾巴扫一下就能把人甩倒，为什么6岁的小孩就能牵着水牛让它乖乖的跟我走？因为牛鼻子上拴了个铁圈，铁圈上有条绳子，人把铁烧红了，在牛的鼻中隔上穿个洞，把铁圈穿进去，然后拴条绳子。你稍微动一下，牛鼻子是不是疼了？牛就跟着你走了，这就叫牵牛鼻子的方法。好，你们看咱们病理医生看片的过程，从申请单到最后诊断，是不是像牛被绳子牵着走啊？走一步看一步，再走一步再看下一步，一步一步这么走出来，这就叫启发分析法。我们每天就象牛被牵着鼻子走，最后做了一个诊断，这是一种认识的方法。
我们的工作是不是太枯燥了？那你可以把这个小叶原位癌（图）看成一片蔚蓝的湖面，湖中间散布着不同的小岛；再看这幅图，这个癌看起来像是里面有个小娃在和你对话呢？是不是不枯燥了？要学会在枯燥里寻找乐趣。
还有一种方法叫整体识别法，我们也来给它换个名称。有这样一句话 “Pathologists frequently like to play games with slides as‘pure unknows’”， 翻译成中文就是“病理医生喜欢玩一种游戏，这种游戏用玻璃切片来玩，游戏的名字叫‘一无所知’”，‘pure unknows’就是“纯粹无知”，不告诉你年龄、性别、病史、大体，什么都不说，你把玻璃切片放在显微镜下看，看到什么就是什么，这就是一无所知的猜谜游戏，认识论上叫“整体识别法”，所以我们平时看切片，做诊断，有这两种方法，是喜欢牵牛鼻子还是玩游戏，全看你了。
（图）这是个老外，当过国际病理协会的主席，当时他在香港，刚好我也在那，在一起呆了半年，开始不太熟悉，不敢和他开玩笑，人家是大专家，我是小医生，过不了几个月我们熟悉了，他叫Allan。我说：“Doctor Allan，你是大专家，你能教给我你的绝招吗？”他说：“好，我今天教给你几个绝招：第一步, 拿个切片对着太阳照一照；第二步，到显微镜下瞄一瞄；第三步，看临床送来的申请单。他说的三步法，跟我们刚才说的猜谜是不是一回事了？或者认识论上叫“整体识别法”，他说一个医生如果一辈子都用牵牛鼻子的方法，他的水平就永远没法提高。当然刚开始学习的学生还猜不出，只有经过训练可以发报告，在国外算是主治onclick=tagshow(event) href="tag.php?name=%D2%BD%CA%A6">医师时，就要强迫自己从“启发分析法”过渡到“整体识别法”，你才能一步一步往前走，水平才会一步步提高。这就是咱们病理医生里面有的医生干了一辈子，名气很大，还是大专家、大教授，却经常出低级错误的原因，为什么呢？因为他从来不会用猜谜的方法，还是用启发分析法跟着临床跑。临床上说这是良性肿瘤，他就往良性肿瘤那儿去靠；临床上说是炎症，他也往炎症上想，这不就是被牵着牛鼻子走了吗？而我们强调的是，等你当上主治医师的时候，要强迫自己从“牵牛鼻子”过渡到“猜谜”，这个过程是痛苦的，但也是必须的。
这个人（图）就是现在的《阿克曼onclick=tagshow(event) href="tag.php?name=%CD%E2%BF%C6">外科病理学》的作者，以前的阿克曼93年就去世了，现在是这个人接的班继续编这本书。我去拜访他，就是想知道为什么他一个人能编这本书。而其它的书都是一堆人编的，他一个人写那么厚的一本书需要具备什么条件呢？
学生：需要扎实的病理基础，广泛的阅历。
纪：对，这是其中一个条件，但只要下功夫谁都可以做到。他有什么与众不同的地方呢？我去以后，发现了两点，这是诀窍，以后我再告诉你们。（笑）
这就是图），Askin因为写了这篇文章，名声大振，大家都引用他的文献，因此他被美国第一名牌医院约翰•霍布金斯医院聘请为病理科主任，原来的一个年轻人，到了约翰•福布金斯医院，就大不一样了，整个一大片空地就是它的庄园，开车最少要几里路才能到他家的房子。
在组织结构上运用整体识别法你要有基础，具备什么基础你才能猜谜呢？首先你要知道组织结构有多少种？各种是什么样子？像昨天说的，什么是流水线？什么是鱼骨？什么是栅栏状？旋涡状？等等……这些都有各自的形态特点。第二步就是高倍镜看细胞，是单形性还是多形性？细胞有各种各样的，各种细胞都有各自特征，人们看到这种细胞就知道它代表什么，知道了你才能猜的出来。
接下来看这句话 “（图，英文）这个世界上没有任何教科书比我们几个人在显微镜下面对面的onclick=tagshow(event) href="tag.php?name=%CC%D6%C2%DB">讨论我们所面临的问题更有效了”，所以我们要有个多头显微镜和一个屏幕一起来认，要认准这是什么？看到的是什么？组织结构是什么结构？细胞是什么细胞？然后才能往下走。我到外地去遇到很多单位，图像打出来，认都认错了，那你的诊断怎么能对呢？首先你要认准了。
（图：在不典型中找典型，在典型中找不典型）刚才已经说了，我们每天干的活就是在找不同点，如果你找到不同点了，比如刚才的乳头状结构毛玻璃核，这是个典型的。遇到一个典型的结构，你一看，噢，这个结构很典型，不同点找到了，那这个时候应该干什么？
学生：去寻找不典型。
纪：对了，这个时候应该去找不典型的，如果你今天去找不典型，明天去找不典型，总是喜欢找不典型，这样，一旦遇到一个不典型，就很容易在不典型中找到典型的了。是不是又是哲学的推理了？这句话就是我们工作的座右铭，是纪小龙总结出来的，以前书上没有。
为了找不同点，除了HE，还有什么方法？做PAS，做网织等等，这叫特殊染色，为什么要用这种方法？找不同点，对吗？（图）这是个肺泡，里面有渗出，我们做个PAS，可以看到这个渗出物里都是一个个小泡泡，中间有个小点点，看到这种PAS染色，它就是卡氏肺囊虫，诊断就出来了，这就叫：找不同点。
（图）这是什么？煤气炉子？电焊机（笑）？这就是最原始的电镜，电镜干什么用的？
学生：看超微结构。
纪：看超微结构干什么？找不同点啊，不还是这个目的吗？你看（图）这个病人的腿烂成这个样子了（双腿膝关节以下乌黑、溃烂），病史就两年。开始是小腿的一小块病灶，在北京这么多医院看了，不仅没看好，反而越来越糟糕，从一条腿变成两条腿。病人收进病房，医生打电话让我去看看，说这个病人诊断不清楚，转了好多家医院。我去一看，问“取活检了没有？”他说“没有”。你们看这医生糊里糊涂，不取活检，没有组织，你叫我来看什么？我们拿手的是什么？显微镜下见！以后从左侧足踝取下一块组织，你们看（图），这是表皮，这是真皮，表皮鳞状上皮还可以，真皮里面都是浸润，全是一致性的细胞，再看（图），这些细胞都是瓜子型的、三角形的核，这个核中间有个什么？核沟，胞浆中等透亮，这样的皮肤浸润，我们称它什么？有核沟的细胞，叫郎格罕细胞，郎格罕细胞增生症，对吧？也叫组织细胞增生症，那么我的报告就发了。临床收到我的报告给我打电话了，这是血液科主任，还很内行。他说：“纪小龙，你的报告发错了。”我说：“怎么发错了？”他说“组织细胞增生症分几型啊？”我说：“三型啊，嗜酸性肉芽肿、Hand-Schüller-Christian病及Letterer-Siwe病。”他说：“这病人是60多岁的老头，你说是组织细胞增生症，你把它分到哪一型？分到嗜酸性肉芽肿是良性，Hand-Schüller-Christian是中间型，Letterer-Siwe病是恶性，你这种诊断是恶性的只能把它放到Letterer-Siwe病，而书上写的Letterer-Siwe病发生在2岁以内的儿童。”病人是60多岁的老头，所以他说我诊断错了，你说呢？怎么回答他？
学生：这是一个不典型的病例。
纪：ok，我巴不得他是60多岁的老头呢，看书上都有的病有什么意思？我说：“那你不相信，我们电镜下看。”为什么？因为只有郎格罕细胞电镜下有Birbeck颗粒，也叫郎格罕颗粒，电镜下有没有郎格罕颗粒我们就知道了嘛。我就取块组织做了电镜，电镜下细胞很大，这（图）只是细胞的一部分，看到吗？这种小棒棒，有结构的特征性的小棒棒，这就是Birbeck颗粒，只有郎格罕细胞有这种颗粒，那这个诊断毫无疑问了。既然是郎格罕细胞，那就是组织细胞增生症。书上写的2岁内儿童，我们巴不得书上这么写，这是国内报导的第一例60多岁的老头患Letterer-Siwe病。这说明什么？电镜找不同点嘛。
现在用的最多的找不同点的方法是什么？免疫组化。在没有免疫组化以前，淋巴细胞全一个样，谁知道有T细胞、B细胞、NK细胞、T3、T4呢？而免疫组化的基本原理是什么？抗原和抗体的结合，这种结合是特异性结合，我们把免疫学上的抗原抗体结合onclick=tagshow(event) href="tag.php?name=%D3%A6%D3%C3">应用到组织切片上。如果我有一个抗体，我们就能到组织里面去找什么？找抗原去。如果我们找到这种抗原，说明这个组织中有这种抗原，也就说明不同点找出来了。多简单。所以免疫组化这么简单的事情，我们为什么不用呢？
（图）这是80年代出的第一本免疫组化的书，（图）这是后来不断出的书。（图）这是纪小龙编的书，第一本中文免疫组化的书，但现在书老了，新的也已出来了。就是把这种抗原抗体结合的原理，用到我们的组织学上，找抗原就是找不同点，找到不同点诊断就清楚了，所以都是围绕着我们前面讲的第一句话展开的。
组织病理学上有这样一句话：病理学的古老分支。这句话对不对？你认为呢？
学生：这个不了解。
纪：这句话，错！我们病理学才有一百多年的历史，人类历史有文字记载的也有几千年了，那么一百多年前能说古老吗？应该是最年轻的学科，不能认为古老，古老这个词是错的。
我们再来看看每天的组织切片，它是用福尔马林固定，石蜡包埋的切片，然后HE染色，这三匹马拉着病理这辆车，跑了一百多年，还是这三匹马。一百多年前就是这样，所以可能有人认为一百多年不会变了，就是个古老的分支了。可是在这中间，有人嫌福尔马林有味，用很多的液体代替福尔马林固定，结果呢？都没有成功。还有人用各种方法去包埋，不用石蜡，也没有成功。还有人用各种染料去染切片，最后也没有成功，最后还是HE染色最理想，你说怎么解释呢？像天外来人告诉你的方法，所以没有人能够超越的了。
你看（图），这是芯片技术，在2000年，医学杂志上说芯片技术可以诊断淋巴瘤了，当时就有人跟我说：“纪小龙，你那个行当没有几天活头了。”什么意思？
学生：芯片技术要取代病理诊断。
纪：对，他们说：“你看芯片技术多简单，比你那个简单多了还准确，所以你赶快改行吧。”我说：“不可能。”怎么样？7年过去了，证明果然是芯片仍然取代不了我们的pathology的诊断，为什么咱们现在不说了，道理很简单。
还有computer用在我们病理上，你看这些彩图（图）和储存办法，是一定要用的，它不是像芯片取代我们病理，它是帮助我们pathology来干活的，所以要学会运用这些工具。小高，你们刚来科里时，曾问我接下来你们该怎么走，我是怎么和你说的记得吗？两件事。
小高：onclick=tagshow(event) href="tag.php?name=%D3%A2%D3%EF">英语和电脑。
纪：当时我给小高说，你就告诉他们，没有别的，其它的都是次要的，对你们现在来说：两件大事，一个是English，学好英语；第二个是什么？computer。你得会电脑和这些基本的操作。
大家看看（图），咱们病理走过的路，古人会做解剖看看人的心在哪，就了不得了，那时候叫大体病理。1858年，Virchow写了一本书，叫《Cellular pathology》，以这本书为标界，我们病理进入了显微镜下的组织和细胞，这样细胞病理开始了。50年前，电镜、超微结构有了，75年后开始用免疫组化了，90年代开始用分子病理了，但还没有能够取代我们的常规，现在还在发展之中，那么将来病理会往哪走？这就提一下了。我们说肉眼没有放大，光镜放大多少倍，电镜放大多少倍，现在这AFM可以放大多少倍，现在还在继续发展，它的分辨率小于1个埃，如果小于一个埃，就可以看到分子和原子结构，怎么样？一步一步往前走了吧？
86年诺贝尔奖给了这两个人（图），当时听广播说诺贝尔奖发给了谁谁，因为他们发明了一种新的显微镜。作为病理医生一听这个新闻，你首先想到的是什么？
学生：显微镜用了一百多年了，现在说发明了显微镜得了诺贝尔奖，很想知道他发明的是什么显微镜。
纪：是啊，我也很好奇，显微镜无非就是看未知的物质世界嘛。因此，我就查了这个新闻背景。原来82年他们就写过文章登在杂志上。大家想，几千上万种杂志，登篇文章才有几个人看啊？84年欧洲开物理会时，他们在会上做学术报告，开会就是面对面了，他说：“我有个新的理论，做梦突然想起来了（笑），这个理论可以设计一个新的显微镜，这种显微镜可以看到分子和原子的结构。这个理论一报告引起人们的重视，报告完了，86年诺贝尔奖就奖给了他们两个人，88年这个显微镜才造出来。
这是什么（图），这就是86年诺贝尔奖公布的诺贝尔奖得主。86年那天晚上，诺贝尔奖刚公布，记者到处找这个诺贝尔奖得主在哪。到家里没人，实验室也没人，最后在足球场上找到了，他们在那儿踢足球，这位是学生；这位是onclick=tagshow(event) href="tag.php?name=%C0%CF%CA%A6">老师。但主要工作是学生做的，所以诺贝尔奖学生的名字在前面，老师的名字在后面。
最初扫出来的图是这样的图（图），谁也看不清楚，象地形地貌的那种图一样，这是线条图（图），但是计算机处理图像的能力很快发展了。大家看，这是个什么的图（图）？这是我们消毒用的碘的分子结构图，一个球球代表一个碘原子，那么分子由多少个碘原子以什么样的形状，怎么结合的，这就是碘的分子结构图。好了，有了这个显微镜，我们可以把物质看到分子、原子的层面上去认识我们的物质世界了。这是刚开始做化学、物理的人得出的结论。
那么我们做生物的想看生物，看细胞，又出来这种显微镜。这是什么（图）？象什么？是不是天津大麻花？天津那个麻花是不是一个盒子里装两根（笑）？这是螺旋状的DNA链，1953年提出双股螺旋，但是没有人看到过，都是推导出来的。而有了这种显微镜，人类才第一次发现DNA链果然是螺旋状的。
这是什么（图）？地毯上放了一个绳子？这就是DNA链，DNA链就象一个绳子一样，可以被你看见了。我们看分子生物学基因片断，先要把DNA提取出来，然后剪切，剪切后看它分子量的大小，看它多大？跑的多快？在那个条带出现了？那说明这是什么片断，是这么检测出来的。它看到这个基因了吗？没有。而我们这个显微镜，DNA就是这么一个绳子，在我们面前了，所以，这个显微镜怎样？是不是吸引我们去了解了？
（图）这是搞生物的人做的组织细胞、通道、受体、蛋白质、细胞壁等等，这些已有人开始做了。
这个显微镜有什么优势？它的最大优点就是：可以把活的细胞成像。做完实验，这个细胞还是活的，大家可以想想，这对我们的研究有多大的帮助。
有了这种技术，我们叫纳米技术。纳米技术出来后，跟不同的学科结合，纳米物理、纳米化学等等，那么纳米和生物学结合就出来一个新的学科，叫NanoBiology，就是生物纳米，从生物学再往下走会走到哪里去？到human，也就是人体了，医学是生物学的一个分支，所以到98年NanoMedicine这个词也出来了，就是纳米医学。有个杂志上这么说：“（英文）纳米医学彻底消除20世纪所有的常见疾病。”所以纳米医学会怎样可以想象了，这是一个很乐观的预言。然后是NanoMedicine 的网站也出现了（图），现在已经用NanoMedicine的技术看过人体许多细胞。这是我做的病毒的核酸链（图），接下来是癌细胞的膜（图），都是鼓鼓包包，坑坑洼洼的。看（图）这个鼓起来的小包是干什么的？
学生：接受受体的吧？
纪：你应该说：You ask me , me ask who? 没人知道，对吧？以前都不认识嘛，有了这个显微镜，人们才能去看，才能逐渐认识，以前没见过，所以这些都是要推测，要摸索，要探求的内容。
这是什么（图）？是不是隔壁店里卖的蛋糕？很象吧？这就是红细胞。这就是咱们在显微镜下看到的，照的片子。你们看，红细胞再放大，是这种样子的（图），再放大，膜上全是小疙瘩。红细胞是干什么的？
学生：运输氧气。
纪：对，那氧分子和它是怎么结合的？结合在哪？CO2是怎么进去？怎么放出来的？谁知道？没人知道吧？所以红细胞就可以被你研究了。放大，再放大（图），是不是氧把红细胞上的眼儿堵住了，它就被带走了？要知道眼儿里面是什么？You ask me , me ask who? 不知道。
这是咱们找的一个正常的细胞（图），你们看，比较规整，一个个的小包包。再放大看，一个小包包里又有很多个小包包组成。再往下，这是癌细胞的膜（图），跟刚才比怎么样？一看就不一样。这就又回到我们开始，我们干的活就是：寻找不同点啊。如果我们拿来一个细胞看，正常的细胞和癌这么大区别，那要区分多简单啊！还要那么复杂的去做吗？所以大家想想小李（研究纳米的研究生）在那里鼓捣了半天是不是有意义了？
再看这个图，有个大洞，象一个天坑一样，那么深，为什么会有这么大一个洞？要它干什么呢？黑洞在吸收能量吗？不知道。
纪小龙原来在哪个医院？
学生：301。
纪：301离这里多远？
学生：一站地。
纪：为什么跑到这个医院（武警总医院）来了？不知道？我97年去美国，98年回来时，老板给301医院院长写了一封信，信的结尾是这么说的：“（英文）院长先生，如果你给纪教授提供一个原子力显微镜的话，那么你的医院，你的onclick=tagshow(event) href="tag.php?name=%B9%FA%BC%D2">国家，甚至世界，都会从你的明智的举措里得到收益。”但是301医院院长不明智，没有这个眼力，他做不到，所以我几次找他都遭到拒绝。
在美国回来之前，我跑了十多家大的医学院和医院，去看各个医院是不是有这样的设备，结果是医院没有，美国的病理医生也没有，这样就好，巴不得它没有，有了就没意思了嘛，人家已经做了嘛。所以才赶快跑回来，结果301医院不买，怎么办？最后找到这家医院（武警总医院），问他（院长）买不买，他说：“只要你肯来，我就给你买。”所以就跑来了。然后03年过来，成立了“纳米医学研究所”。在美国有几十家纳米技术研究所( Institute of nanotechnology)，但还没有一家叫Institute of Nano Medicine，这样才来到这家小些的医院。
I can see only what is in the tissues you gave me（我只能看到你给我的组织里有什么），这是我们病理医生受到限制的地方，送到的标本里有我们才能看到，没有我们就看不到，所以我们受到标本的限制，我们不可能想取哪就取哪。我们拿手的是显微镜，我们能看到显微镜下的天地，我们的工作就是寻找不同点，大家明白了？
大致了解了我们要干的病理的轮廓、特点，知道我们的中心是每天要干什么，有些什么要领，都交代了。我们下一步该怎么做是不是明白了？好，就到这儿，今天的课结