注意：患者23岁！

免疫组化第9、10明显的横切了，你要辨别到底是不是横切，如果组织横切就是正常的粘膜都可以有假阳性，abin的图片和你的是不一样的，但是此例你最好会诊一下，周先荣看这个最拿手，你给他看看。

王老师：

这里有一份关于P63表达的资料，您看有价值吗？

P63在女性生殖道中的表达和诊断价值 (摘录)

黄文斌

黄文斌

中华病理学杂志2010年第3期

TP63，是p53的一种同源基因，定位于染色体3q27-29上。P63蛋白是TP63基因的转录因子产物。根据选择性剪接和翻译起始的不同，p63可能有6种类型。不同类型的p63具有不同的功能和作用。最近，Houghton和McCluggage总结了p63在女性生殖道中的表达及其诊断价值[1]。

一、p63在正常女性生殖道中的表达 

   在正常女性生殖道，p63表达于成熟宫颈、阴道和外阴鳞状上皮的基底旁细胞和基底细胞。宫颈不成熟和萎缩鳞状上皮p63也表达阳性。而女性生殖系统的腺细胞p63常呈阴性表达，但柱状上皮下的储备细胞和宫颈移行区储备细胞增生病例中储备细胞p63表达阳性。宫颈移行细胞化生也常表达p63。在正常子宫内膜中可见散在p63阳性细胞。卵巢卵母细胞可见p63表达，输卵管上皮可有p63局灶性表达。Walthard残余（常在卵巢和输卵管周围见到的移行上皮细胞巢）可显示p63核阳性表达。

二、p63在女性生殖系统疾病中的表达及其诊断价值

1. 阴道的管状鳞状息肉  阴道的管状鳞状息肉是最近描述的一种息肉，组织学特征为少细胞的纤维间质中见有膨胀的鳞状上皮细胞巢，上皮巢内可见小管，后者表达前列腺标记物前列腺酸性磷酸酶（PSAP）和前列腺特异性抗原（PSA）。小管由内层的立方细胞和外层的扁平细胞组成，其中外层的扁平细胞与鳞状上皮表达p63。小管外层细胞也表达34βE12，而p63和34βE12阳性是前列腺基底细胞的特征，提示阴道管状鳞状息肉中的外层细胞类似于前列腺基底细胞。

2. p63在子宫颈病变中的诊断价值  宫颈微腺体增生是一种常见的形态学改变，诊断并不困难。P63在宫颈微腺体增生柱状上皮下的储备细胞中表达，早期仅有散在表达，后期弥漫表达于柱状上皮下储备细胞和化生的鳞状上皮。虽然p63免疫染色模式有助于区分宫颈微腺体增生与子宫内膜样腺癌表面的微腺体区，但诊断价值有限，因为一些子宫内膜样腺癌可局灶性p63表达，阳性部位主要位于化生灶中。P63在宫颈癌前病变中的研究较少，有研究发现p63在CIN1中主要局限于基底和基底旁细胞，而在CIN2和CIN3中p63阳性细胞扩展到中上层。原位腺癌p63常表达阴性。宫颈复层产黏液上皮内肿瘤中，p63散在阳性表达。宫颈异位的前列腺罕见，如阴道的管状鳞状息肉一样，宫颈异位前列腺组织外层细胞表达p63。

   一些研究发现p63在宫颈癌的组织学类型的鉴别诊断中具有重要价值。宫颈癌中小细胞神经内分泌癌与小细胞性鳞状细胞癌、大细胞神经内分泌癌与差分化鳞状细胞癌的区分比较困难，特别是在小的活检标本中。而神经内分泌癌与鳞状细胞癌的处理原则显著不同，因而二者区分非常重要。尽管神经内分泌标记物（如CgA、Syn、PGP9.5和CD56）可有助于神经内分泌癌的诊断，但这些标记物在小细胞神经内分泌癌中可不表达，而且CD56也可表达于部分鳞状细胞癌中而相对非特异。此时应用p63免疫染色可有助于它们的区分，大多数鳞状细胞癌弥漫性核阳性表达，而小细胞和大细胞神经内分泌癌常不表达或偶尔局灶阳性。P63在差分化鳞状细胞癌与差分化腺癌的鉴别诊断中也具有重要作用，前者弥漫性p63表达阳性，而后者表达阴性或局灶阳性。宫颈腺鳞癌中，p63通常表达于鳞癌成分，而不表达于腺癌成分。这些研究表明p63可能是宫颈肿瘤鳞样分化的一种强有力的标记物。宫颈癌中表达p63的恶性肿瘤还有腺样基底细胞癌、淋巴上皮瘤样癌和乳头状移行细胞癌。

请教各位：P63,KI67在CIN1级能这样表达吗？

 CIN病变有标准的临床处理指南。临床会按规范处理的。临床处理涉及到很多具体因素，而病理医生有时考虑得并不全面，因此最终治疗取决于患者和临床医生。

病理医生要有同情心，也要预防万一好心没好报。有时好人难做。

如果是我的病例，我可能会扣押报告，让患者到病理科来取报告，然后和她谈谈。同时也和临床医生联系。但是报告还是按标准发出。

 反复看过，HE形态怎么也达不到CIN 2-3。不排除感染有HPV在急性炎性活动，上皮内有不少的急性炎性细胞浸润。

P16主要分布在胞浆，胞核着色的真阳性细胞很少。是否报告CIN需斟酌。要报建议CIN 1。如果报CIN1-2是一个很矛盾的报告，因为CIN1是低级别，而CIN2是高级别。

 我对本例特别慎重，因患者是23岁青年人，还没有生育，如果报CIN2+，或CIN2-3，临床最少要做宫颈锥切！这个病人的一生就毁了！

如果患者确实是CIN3，而我们报的轻了！临床不做处理，延误病情，那样我们的责任就更大了！

本例HE和IHC都支持CIN2-3级，但我发的病理报告是“宫颈CIN1-2级，建议定期复查。”我的用意是希望在1-2个月内患者再次活检，看看宫颈上皮的变化，希望能有逆转的可能，也希望我认为的CIN2-3级是错误的！原位癌以下的病变再发展有一段时间，我观察1-2个月应该不会对病情造成大的严重后果！

请各位网友谈谈，我这样做利弊如何？

 HE图像可能有争论。看到免疫组化后，我考虑CIN。

它应该高级别CIN，即：CIN2+，或CIN2-3，或直接诊断CIN3。应该还有累腺。

p16和Ki67最有诊断价值。

23岁发生的CIN2+少见，但我确实见过几例。

炎性活动所致的鳞状上皮增生可以看到核分裂，这些核分裂在反应性增生时一般分布在上皮的下部，而且没有病理性核分裂。

如果有疑虑，可以做P16标记，还可以建议临床加强抗炎治疗后再复查。

P16标记对CIN诊断的帮助比较大，P16阳性提示提示高危HPV感染，与CIN的发病和分级相关。

Ki-67标记结果总的趋势与P16相近，但不如P16，因为反应性增生活跃时，Ki-67也表达。

P53的表达与CIN和宫颈癌发病机制有关，IHC检测到的P53阳性表达多为突变型P53的表达，因为野生型P53半衰期较短，不易通过IHC检测到。

请教：P16 ，Ki67，P53对分级有多大的帮助？