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- 宫颈活检，协助诊断（免疫组化公布）
赵老师：我摘录一篇资料，请浏览：
宫颈锥切术对生育的影响
文章编号:1003-6946(2009)07-395-02
陈兢思,陈敦金 (广州医学院第三附属医院广州市妇产科研究所,广东广州510150) 黄冈市中心医院妇产科陈慧敏
中图分类号:R713·4
文献标识码:B
在过去的数十年中,宫颈锥切术广泛用于宫颈疾病的诊断与治疗,尤其是有效的治疗宫颈上皮内瘤变(cervicalintraepithe- lialneoplasia,CIN),为有效降低浸润性宫颈癌的发生率的重要手段之一。而宫颈锥切术中也有很多方法,其中包括有冷刀法、激光法和宫颈环形电切除术(loopelectrosurgicalexcisionpro- cedure,LEEP)等。随着宫颈锥切术的普及,其对妊娠及妊娠的结局的影响越来越受到广大患者及妇产科医生们的关注。
1 对生育能力的影响 因宫颈疾病日趋年轻化,行宫颈锥切术后是否影响生育能力已成了人们关心的热点。目前,对此国内外学者都有不同的观点。有学者认为不应在有生育要求的妇女中行宫颈锥切术, 因为宫颈锥切术后会导致宫颈狭窄,从而阻碍了精子进入宫腔中,另宫颈锥切术破坏了宫颈的黏液腺,增加了感染的几率,这些都会增加不孕的几率。但近年有学者认为宫颈锥切术不会引起患者继发不孕。MaijaJakobsson等经对大量病例研究发现,在使用宫颈锥切术后,未明显增加使用体外授精(IVF)的几率,其研究结论是宫颈锥切术后无明显降低生育能力。国内学者贺豪杰等对111例因CIN行宫颈锥切术的患者进行随访,其中术后的妊娠率为74%,与术前的相比,无明显差异。我院对 192例不孕合并慢性宫颈病变患者进行LEEP锥切术后随访, 其中有42例在术后6月自然妊娠,妊娠率为21·88%,经对合并有宫颈病变患者行宫颈病变治疗后提高了妊娠几率,分析其原因主要是针对不孕原因———宫颈病变进行治疗,改善宫颈内环境,从而提高受孕率。
2 对妊娠结局的影响
2·1 对流产的影响 近期有研究小组对200例进行宫颈锥切术后妊娠的患者进行回顾性分析发现,有19例患者在孕中期发生自然流产,其发生率为9·5%。Jakobsson等对25000个使用宫颈锥形切除术治疗CIN的孕妇进行研究,发现小于孕28 周发生流产的相对风险度为1·74,95%的可信区间为1·30~ 2·32。可见宫颈锥切术能明显增加流产的几率,并认为与子宫颈切除范围有一定关系。
综合上述,从目前的研究来看,宫颈锥切术无明显影响生育能力,甚至能提高受孕率,但能增加流产、早产、胎膜早破、胎儿低出生体重的发生几率,从而影响到孕产妇生理、心理的健康,因此,我们要准确地掌握宫颈锥切术的指征,切忌过度的治疗,对于已行宫颈锥切术的患者,在孕前做好妊娠的指导,孕期做好动态的监测,这能在有效地降低宫颈癌对生育年龄妇女的威胁的同时,也降低宫颈锥切术对妇女生育的影响。
- 许春雷
王老师：
这里有一份关于P63表达的资料，您看有价值吗？
P63在女性生殖道中的表达和诊断价值 (摘录)
黄文斌
黄文斌
中华病理学杂志2010年第3期
TP63，是p53的一种同源基因，定位于染色体3q27-29上。P63蛋白是TP63基因的转录因子产物。根据选择性剪接和翻译起始的不同，p63可能有6种类型。不同类型的p63具有不同的功能和作用。最近，Houghton和McCluggage总结了p63在女性生殖道中的表达及其诊断价值[1]。
一、p63在正常女性生殖道中的表达
在正常女性生殖道，p63表达于成熟宫颈、阴道和外阴鳞状上皮的基底旁细胞和基底细胞。宫颈不成熟和萎缩鳞状上皮p63也表达阳性。而女性生殖系统的腺细胞p63常呈阴性表达，但柱状上皮下的储备细胞和宫颈移行区储备细胞增生病例中储备细胞p63表达阳性。宫颈移行细胞化生也常表达p63。在正常子宫内膜中可见散在p63阳性细胞。卵巢卵母细胞可见p63表达，输卵管上皮可有p63局灶性表达。Walthard残余（常在卵巢和输卵管周围见到的移行上皮细胞巢）可显示p63核阳性表达。
二、p63在女性生殖系统疾病中的表达及其诊断价值
1. 阴道的管状鳞状息肉 阴道的管状鳞状息肉是最近描述的一种息肉，组织学特征为少细胞的纤维间质中见有膨胀的鳞状上皮细胞巢，上皮巢内可见小管，后者表达前列腺标记物前列腺酸性磷酸酶（PSAP）和前列腺特异性抗原（PSA）。小管由内层的立方细胞和外层的扁平细胞组成，其中外层的扁平细胞与鳞状上皮表达p63。小管外层细胞也表达34βE12，而p63和34βE12阳性是前列腺基底细胞的特征，提示阴道管状鳞状息肉中的外层细胞类似于前列腺基底细胞。
2. p63在子宫颈病变中的诊断价值 宫颈微腺体增生是一种常见的形态学改变，诊断并不困难。P63在宫颈微腺体增生柱状上皮下的储备细胞中表达，早期仅有散在表达，后期弥漫表达于柱状上皮下储备细胞和化生的鳞状上皮。虽然p63免疫染色模式有助于区分宫颈微腺体增生与子宫内膜样腺癌表面的微腺体区，但诊断价值有限，因为一些子宫内膜样腺癌可局灶性p63表达，阳性部位主要位于化生灶中。P63在宫颈癌前病变中的研究较少，有研究发现p63在CIN1中主要局限于基底和基底旁细胞，而在CIN2和CIN3中p63阳性细胞扩展到中上层。原位腺癌p63常表达阴性。宫颈复层产黏液上皮内肿瘤中，p63散在阳性表达。宫颈异位的前列腺罕见，如阴道的管状鳞状息肉一样，宫颈异位前列腺组织外层细胞表达p63。
一些研究发现p63在宫颈癌的组织学类型的鉴别诊断中具有重要价值。宫颈癌中小细胞神经内分泌癌与小细胞性鳞状细胞癌、大细胞神经内分泌癌与差分化鳞状细胞癌的区分比较困难，特别是在小的活检标本中。而神经内分泌癌与鳞状细胞癌的处理原则显著不同，因而二者区分非常重要。尽管神经内分泌标记物（如CgA、Syn、PGP9.5和CD56）可有助于神经内分泌癌的诊断，但这些标记物在小细胞神经内分泌癌中可不表达，而且CD56也可表达于部分鳞状细胞癌中而相对非特异。此时应用p63免疫染色可有助于它们的区分，大多数鳞状细胞癌弥漫性核阳性表达，而小细胞和大细胞神经内分泌癌常不表达或偶尔局灶阳性。P63在差分化鳞状细胞癌与差分化腺癌的鉴别诊断中也具有重要作用，前者弥漫性p63表达阳性，而后者表达阴性或局灶阳性。宫颈腺鳞癌中，p63通常表达于鳞癌成分，而不表达于腺癌成分。这些研究表明p63可能是宫颈肿瘤鳞样分化的一种强有力的标记物。宫颈癌中表达p63的恶性肿瘤还有腺样基底细胞癌、淋巴上皮瘤样癌和乳头状移行细胞癌。
- 许春雷
我对本例特别慎重，因患者是23岁青年人，还没有生育，如果报CIN2+，或CIN2-3，临床最少要做宫颈锥切！这个病人的一生就毁了！
如果患者确实是CIN3，而我们报的轻了！临床不做处理，延误病情，那样我们的责任就更大了！
本例HE和IHC都支持CIN2-3级，但我发的病理报告是“宫颈CIN1-2级，建议定期复查。”我的用意是希望在1-2个月内患者再次活检，看看宫颈上皮的变化，希望能有逆转的可能，也希望我认为的CIN2-3级是错误的！原位癌以下的病变再发展有一段时间，我观察1-2个月应该不会对病情造成大的严重后果！
请各位网友谈谈，我这样做利弊如何？
- 许春雷
