美国病理住院医生训练(1)：培训过程和课程

美国的病理包括解剖病理antomic pathology和临床病理 clinical pathology，解剖病理就是我们国内的病理.，临床病理就是我们国内的检验科。

申请做住院医生的资格要求：WHO认定的医学院毕业。

住院医生的叫法： 美国的第一年住院医生叫intern（实习医生，美国医学院的医学生在毕业前没有我们国内的那一年实习），然后升为assistant resident，然后resident，当然一般是把住院医生(intern，assistant resident，resident) 都叫resident，所以不是内行还真不知道有assistent resident 一说。做完住院医生后做专科训练，这是后就称为fellow（注意在美国fellow分临床clinical fellow 和科研 research fellow2种。research fellow 不做任何任何临床，有些research fellow只是在临床科室做基础科研；clinical fellow 有些只做临床，有些则临床和科研都要做）。

住院大夫训练的时候可以选：解剖病理(anatomic pathology，简称AP) 或临床病理 (clinical pathology 简称CP)， 或2个都做 (combined anatomic and clinical pathology 简称AP/CP)。单做解剖病理或临床病理需要3年，2个都做需要4年 (原来是5年) (30个解剖病理，18个月临床病理)。

这儿主要谈解剖病理的训练：介绍我做住院大夫的医院(Johns Hopkins Hospital) 的训练情况(这个我最清楚)。各个医院有点不一样，每个医院的训练组合不一样，但基本面是差不多的。 因为美国病理协会对训练有规定，否则不能考病理的BOARD考试(相当于专业毕业考)，每个医院的训练组合不一样。

做解剖病理要轮转一些科室：尸体解剖，外科病理，细胞学，血液病理，神经病理。

尸体解剖

一般美国病理学会要求做至少50例 (包括法医解剖的病例)。 一般是一个第2年的住院大夫开始带第一年的做1-2周，然后就是你自己了。再上面会有一个教授attending负责这个病例。每个医院的尸体量不一样，像Johns Hopkins Hospital大约一年是400例左右。我做了4个月的尸体解剖(都是在第一年，有些医院则不这样，你可能在做住院大夫的每年都做)，大约做了50-60例，然后第二年开始是花了一个月带第一年的住院大夫做尸体解剖，有30例算我的。之后在法医室 (轮转一个月)做了20例，所以我最后大约做了100例。　有写些小医院数目就没有这么多。　

解剖过程一般住院大夫不用从头开始做，助手帮你把器官取出来，你的任务是把每个器管检查好，找出病变，然后给你的上级医生看(autopsy conference)，这时候要写一个报告叫PAD(provisional autopsy diagnosis，初步报告)，然后取样做切片镜下检查，同上级大夫看片子，综合大体和镜下检查的发现住院大夫写成最后报告，供上级大夫过目。

平时和周末，一个住院大夫和一个上级大夫值班，有时看运气，运气不好时你就会有很多病例做，我最多的一个周末来了5个尸体解剖。

外科病理

各个医院的差别很大，主要取决于医院外科病理量的多少。以我的训练为例，我做了9个月的大外科病理，3个月的妇产科病理，2个月的胃肠和肝病理，2个月的会诊。有些医院全放一起因为没有那么大的病例量来细分。

A大外科病理：主要任务是取材，做冰冻，和发初步报告。 6个月，4个住院大夫/月。

外科病理有6个月是按4人轮转制，还有3个月很不一样(在另外一个医院叫Johns Hopkins Bayview Medical Center，原来叫 Baltimore City Hospital，这个医院跟主医院Johns HopkinsHospital比就差远了，轮转就很轻松，也没有多少病例，一年只有8000外科病理标本，每年这个医院要付2个住院大夫的工资，所以每月有2个住院大夫也轮转到那儿去干活)。　

Ｂ妇产科病理：3个月　

有些医院妇产科病理是大外科病理的一部分，在Johns Hopkins Hospital是分出来 (从建院就分出来了，因为开始是妇产科大夫和外科大夫自己做病理)。一般2个住院大夫。第一天上午2人都跟上级大夫在一个多头的显微镜下看片子(这些片子昨天下午或晚上我已经预先已经看过一遍了)，下午我取材，我的同伴则看他/她昨天取材的片子。明天上午我跟我的同伴跟一个上级大夫一起看同伴预先已经看过的片子。这样2天循环。

C胃肠和肝病理：2个月　

主要看片子，没有取材。因为Johns Hopkins Hospital胃肠和肝病理只是做活检的标本，切下的大标本都由大外科病理管。胃肠和肝病理活检的标本由技术员负责取材(没啥好取材的)：上午跟上级大夫看昨天自己预先已经看过的片子，下午自己看片。每天基本如此。

D会诊病理：2个月，一般2个住院大夫/月，这是最有意思的，会见到很多少见和疑难的病例，但也是最累的。因为病例量大。主要看片子写好初步诊断在跟上级大夫一起阅片发报告。会诊病例分2种：病人来看Johns Hopkins Hospital医生的(美国很多大医院要求病人必须把自己在它院的病理片子送到本院病理科过目)，真正的要Johns Hopkins Hospital病理科帮他们做诊断的。　

E神经病理：分为2部分：有专门一个月主要看会诊病例 （一个月，跟Dr.Peter Burger)，其余在做大外科病理轮转时（6个月）也有神经病理，在Johns Hopkins，非会诊的神经病理是大外科病理的一部分。

细胞学

2个住院大夫/月，3 个月不同的医院病例量不一样，Johns Hopkins Hospital分3个小部：细针穿，妇科片，非妇科片。有些医院小的3个全合在一起。有时侯同时2个部分。细针穿是要到临床和放射科去，在病人旁边直接涂片，给诊断如果可能或者告诉临床获得了足够的诊断材料，可以做些操作。

血液病理

2 个月，不取材，只看片。淋巴节和骨髓片(活检，涂片)，天天跟上级大夫看片。 流式细胞也是血液病理的一部分，住院大夫知道一点点就可以了，因为需要很多知识。

选修：3-4 个月

我做的是解剖病理和临床病理,所以我的解剖病理只有30个月(大外科病理9月，妇产科病理 3月，细胞 3月，血液2月，会诊2月，胃肠和肝病理2个月，尸体解剖5月，神经病理：1月，选修：3个月)。

以上只是一个具体的训练过程。每个医院不一样，很多医院根本就不可能分成那么细。外科病理的轮转可能就是10多个月，也没有会诊病理这个轮转，有些医院只有做专科训练才接触到会诊病例。因为他们没有或者很少的会诊病例。一般住院大夫数目越少的医院，训练就越混合。

每个医院的每年收住院大夫数目不一样：从1个到11个不等。几个大的地方如Johns Hopkins，Harvard，Washington University in Saint Louis 一般8个左右。这样下来就有30个住院大夫 (因为要做4年)。