高级别FL，CD10和BCL-2常常表达缺失，阳性率不高，但是CD21的FDC网却不会消失，故个人觉得观察FL3级的弥漫区是否存在FDC网可以鉴别学浅老师提出的问题，请各位老师指正。并向金主任致敬，您对学术的专研和持之以恒的精神是值得我们这些晚辈学习的，再次向您致敬。

各位老师,请帮忙判断以下病理报告是什么性质的肿瘤.

肉眼所见

1*0.5*0.5CM的淋巴结一枚,灰黄色.1.2*1*0.5CM的淋巴强一枚,灰红色.1.5*1.5*1CM的淋巴结一枚,灰白色,鱼肉样.

11*10*4CM的肿物一堆,切面灰白色,鱼肉样.

病理诊断:

送检(右颈部)多枚淋巴结,其中部分小的淋巴结呈反应性增生改变,大的淋巴结部分区域见弥漫异 型小淋巴细胞浸润,部分区域见异型弥漫大的淋巴细胞浸润,其中一枚淋巴结内见大片状彻底性坏死种不典型郎罕氏巨细胞,综合分析判断:病变符合淋巴结反应性增生到非霍奇金弥漫大B细胞型淋巴瘤的病理改变,考虑合关有结核改变.

免疫组化:1号:CD3(-) CD43(+) CD20(+) CD79a (+) KI67(+50%) BC1-2(+) CD30(-) CD10(-) BC1-6(少量细胞+) ALK(-) CD2(部分细胞+)

冰2号: BC1-2(滤泡-)

病情状况以下:

我母亲,女,58周岁,农村妇女,发病前身体状况好,但农活较累营养较差,2010年下半年8-12月有长期咳嗽情况2011年3月发现右颈部多个淋巴结肿大,如拇指头般大,直径5-10MM不等.2010年下半年有长期咳嗽情况,考虑是肺结核引起,拍胸片显示肺部有炎症,2011年5月初在湛江遂溪慢病站,吃抗结核药,医治一个半月,颈部淋巴结核变大,拍胸部X片,显示对结核药有吸收,因颈部结核变大,且服结核药肝功能转氨酶升高,后输液肿功能正常后,放弃慢病站抗结核治疗,区间做胸部心肺CT排除肺部肿瘤可能,2011年7月民间医生用中药外敷,淋巴结核处,一个月后(8月份)将结核核敷出,如小手头般大,伤口化脓,2011年8月到10-月期间服用中药消肿,其间结核处伤口有肿块,未见消退,10-11月中旬期间,肿块迅速长大,如鹅蛋盘大,12月初于湛江农垦肿瘤医生做外科手术切除后化验结果如上面所示,谢谢!

非常好的问题！试做解答：

1）WHO2008定义FL3级是指中心母细胞〉15/HPF，它是根据肿瘤细胞的大小分化程度来区分，1-2级与3级预后不同；

2）就组织结构来讲，可根据肿瘤性滤泡的多少，WHO2008又分（1）>75% = 滤泡为主、（2）25%-75%=滤泡+弥漫、（3）<25% = 局部滤泡。

3）您讲DLBCL与FL3级易混淆可能是FL伴有弥漫性大B细胞（DLBCL）区域， 大多为后二种情况。显然，肿瘤中弥漫性大B细胞区域越广泛、诊断为DLBCL的可能就越大。

4）鉴别诊断关键点：a.临床活检的代表性，如果病理科收到的淋巴结标本中只有DLBCL形态，那么错诊是临床淋巴结取样误差造成， 病理诊断无法避免。b.如果淋巴结中有，但由于取材或镜下观察时遗漏了FL区域。在我国FL诊断率偏低，大都是最后一种情况。

5）诊断滤泡性淋巴瘤究竟需要观察到多少个肿瘤性滤泡？第3版AFIP淋巴组织和脾脏肿瘤分册中讲的：“只要观察到一个典型的肿瘤性滤泡，就可诊断为滤泡性淋巴瘤（FL)。

6）争议（不同观点）：肿瘤诊断组织病理学（第3版）1188页陈国璋教授讲到（滤泡性淋巴瘤中的弥漫性区）尽管有不同的意见，一般认为FL中出现弥漫性区域表示疾病进展。对于1-2级的FL，弥漫性区域达25%-50%， 才影响预后；但是对于3级FL，只要出现弥漫区域，无论多少，都影响预后。因此，陈国璋认为：对于3级FL出现弥漫性大B区域，应诊断为：滤泡性淋巴瘤伴弥漫性大B细胞淋巴瘤。

7）WHO2008观点（P223页）：在滤泡性淋巴瘤中只要出现DLBCL区域就要把DLBCL做为首要诊断，然后估计一下DLBCL和FL的百分比（%），分别列出。文中提到： 诊断为“滤泡性淋巴瘤3级（A或B）伴弥漫性大B细胞淋巴瘤”是绝对不正确的。应该诊断为 1. DLBCL（ %）2.FL， 3级（A或B）（ %）。

8）事实上，去分化的概念被病理学广泛运用，如去分化脂肪肉瘤（恶性纤维组织细胞瘤+高分化脂肪肉瘤），就不是诊断为：MFH， MFH（ %），高分化脂肪肉瘤（亚型）（ %）。因此，陈国璋教授的观点并没有什么不妥，只不过大家从不同的角度去考虑问题而已。就将来讲，DLBCL可能根据其临床演变，区分为原发性和继发性，后者包括黏膜相关淋巴瘤、小B细胞淋巴肿瘤（套细胞淋巴瘤除外）等其他低级别（或惰性）淋巴瘤，疾病进展期向DLBCL的转化。

请比较图1颈部淋巴结活检和图2扁桃体切成标本在形态学上是否有区别？

最后诊断：滤泡型淋巴瘤，分级：3a。

请参见另外一例相同的病例

 http://www.ipathology.cn/forum/forum_display.asp?keyno=230708 

左侧扁桃体切除标本HE图片

本例主要特点：左颈部多个淋巴结肿大，送诊淋巴结1.2╳0.6cm，镜下以中等大小淋巴细胞增生为主（伴有少量大淋巴细胞）但也含小淋巴细胞，部分区域见淋巴组织残留，IHC标记显示这些细胞呈弥漫性阳性表达CD20和CD79a，与Lambda标记相比以Lambda标记阳性细胞占优势，Ki-67标记阳性率达到60%，显示IgH克隆性重排。

请网友继续发表意见。谢谢！

最新进展，EBER-； IgH克隆性重排。

 倾向反应性增生。

期待基因重排结果。

IHC 标记Lambda 图1稀释度 1：6000； 图2 1：5000。

Kappa和Lambda IHC标记要点是抗体的稀释度。

 讲解深刻！代表网友们向金主任致谢！

欢迎网友们和专家们继续参与该病例的讨论。

再接着，待更高稀释度Lambda和Kappa标记、基因重排和EBER检测结果。

本病例诊断弥漫性大B细胞淋巴瘤要非常慎重。如果是DLBCL， 怎么进一步分亚型？是非特指类型还是特指类型或不能分类？非常困难！

Ki-67 指数是判断细胞增殖活性的指标，但是，淋巴细胞受抗原刺激可增殖活跃，如Kikuchi 坏死性淋巴结炎，在其增殖期，细胞的增殖活性非常高、核分裂像很多。 对于母细胞性淋巴瘤/白细胞、Burkitt 淋巴瘤等，其增殖活性则更高（一般大于95%）。因此，Ki-67指数的高低并不能证明或说明病变性质是良性或恶性，只有当诊断建立在肿瘤的基础上，可作为：1）肿瘤细胞的增殖活性指标，根据Ki-67指数的百分数来辅助鉴别良性或低度恶性（神经内分泌瘤还是低度恶性神经内分泌癌）；2）低度恶性或高度恶性。3) 反应性还是肿瘤性（星形细胞增生还是星形细胞瘤， WHO1级）当然，对一些“超常”的Ki-67指数增高，要警惕自己的诊断是否有偏差？

本病例增生的B淋巴细胞大、中、小都有、以中等大小为多数。细胞大小不一，代表细胞不同的分化程度。CD38阳性B细胞也有弱有强，提示B细胞的成熟程度不一；Kappa和Labda二种轻链都有阳性细胞，提示轻链非限制性表达，为非克隆性增生。

有老师提出诊断为“不能分类B细胞淋巴瘤， 具有DLBCL和Burkitt淋巴瘤中间特征”，但是Ki-67指数没有大于95%，形态学也不具有“不典型Burkitt淋巴瘤特征。

以上分析带有主观性，请批评指正，谢谢！