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- 肿瘤坏死讨论！
学习：
图一：左侧上角大部为红染无结构似有组织轮廓的凝固性坏死样区域，坏死灶内未见明显炎症反应；左下到右上为血管丰富高度充血伴成纤维细胞及炎细胞的炎症充血出血带结构；右下角可见不规则乳头状、筛孔样、不规则腺样、条索状的上皮细胞巢、考虑为浸润性乳腺癌组织。
本图所示坏死，比较符合缺血性（贫血性）梗死改变，属于凝固性坏死范畴，可能为肿瘤压迫、破坏血管或瘤栓阻塞滋养血管所致的坏死，坏死区为肿瘤还是固有组织，倾向为肿瘤的缺血性凝固性坏死，属于无菌性非炎症性坏死，还要请教老师祥解。
图二：所示的大片状坏死区域，与图一相似，坏死边界清晰，坏死区周边可见肿瘤组织及纤维血管组织，考虑为图一性质相同的坏死。
图三：与图一图二基本相同。
图四：与图一图二图三基本相同。
图五：与图一图二图三图四基本相同，但坏死还未完全。
图六：与以上图片似有不同，主要为大片状肿瘤细胞团块内的淡染改变，边界不是很清晰，周边可见不等量肿瘤细胞不规则分部，淡然区细胞间似有少量炎症细胞浸润，考虑为肿瘤密集生长区的肿瘤细胞的肿瘤性坏死，可能为肿瘤快速增长后的相对缺血、缺氧、大量有毒代谢产物作用下的坏死，并可见一定的无菌性的炎症反应。
图七及图八为图六的高倍镜图，显示坏死细胞数量较少散在分布，胞核消失，周边肿瘤细胞胞核尚存但染色质疏松模糊呈退变样的改变，还是倾向为肿瘤性坏死，怎样与固定不佳导致的自溶性改变鉴别？
图九图十低倍示：肿瘤组织呈分叶结节样，周边部可见大片状结节样的坏死，可能和图1-5坏死类型相似。结合组织学倾向为浸润性导管癌基础上的肿瘤缺血性凝固性坏死，亦可见肿瘤性坏死。
共性：均为无菌性凝固性坏死范畴。
个性：成因不同，缺血性坏死为血管阻塞的继发性改变，而肿瘤性坏死为恶性肿瘤高度增生后的坏死、对于恶性肿瘤的诊断更有意义。
以上均为学习体验，为个人观点，还要请老师们进一步讲解学习。
感谢Dr.xclbljys 提供美丽的图片和精彩的病例供我们学习参考，谢谢您。
本例肿瘤性坏死：本质是凝固性坏死，多呈地图状分布，坏死组织常崩解呈碎屑。常伴有肿瘤细胞凋亡。瘤栓与细胞因子机制所致；
缺血性坏死：除肿瘤性坏死外，坏死面积常与器官或组织的血供范围一致（实质性器官坏死灶多呈扇形或地图状；中空性器官常呈节段性），主要发生在血液循环障碍的条件下，如血栓形成堵塞血管、随血流流动的各类栓子引起的栓塞、血管受压而闭塞，等等。这样的坏死称为梗死。实质性器官（如心、肝、肾等）多为凝固性坏死，坏死组织区隐约可见粉染的组织结构轮廓；脑组织发生液化性坏死；肺和肠由于双重血供或组织疏松，发生这样的坏死为出血性梗死，或湿性坏疽。肢体的缺血性坏死，常为干性坏疽；
炎症性坏死：这个概念主要为区别于肿瘤性坏死。这要看是哪一类炎症。例如，结核性炎，典型的坏死是干酪样坏死，坏死物呈粉末状，红染，无结构，分布在肉芽肿结节中央，或大片干酪样坏死，或包在结核球中，坏死灶周围有淋巴细胞、浆细胞、组织细胞浸润，活动期可见中性粒细胞，静止期可有纤维组织增生、机化甚至钙化。急性化脓性炎症性坏死，以大量中性粒细胞渗出为主，伴有组织坏死液化，形成脓液在粘膜表面，甚至因组织坏死而伴有糜烂或溃疡，或在实质性器官内形成脓肿。寄生虫感染急性期发生的炎性性坏死常伴有嗜酸性粒细胞浸润，甚至形成嗜酸性脓疡。炎症性坏死一般伴有中性粒细胞与坏死物混杂，有不同程度的坏死液化。炎症性坏死主要是微生物毒素、炎症因子、血循障碍多种机制参与；
无菌性坏死：这实际上是一个临床概念或病因学概念，排除感染因素。广义的无菌性坏死涵盖很广（包括肿瘤性坏死或缺血性原因引起的梗死等在内），狭义的无菌性坏死多指局部血循环障碍机制引起的坏死，可以是血管硬化导致供血障碍，也可以是免疫机制引起的血管闭塞等血循障碍。临床上常说的无菌性坏死多是指股骨头坏死。
具体的坏死分类，可参阅病理学教材，可根据不同机制分类。
仅供参考！
- 王军臣
坏死是病理诊断中常见的病变，尤其是小块活检组织中当大部或几乎全部为坏死的组织或细胞时，通常无法进行疾病的诊断。然而，由于引起坏死的原因及发生机制的不同，坏死组织的形态也有所不同，可为某些疾病的诊断提供线索，作为病理诊断医生不应忽略对坏死组织的观察。
关于坏死的病因，我们可以理解为是正常组织细胞受到内外界有害因素刺激后的严重损害结果；包括缺氧、理化因素、生物因素、内分泌因素、免疫反应、遗传变异、衰老、营养失衡等。关于坏死的发生机制，与损伤造成的细胞膜的破坏、活性氧类物质的损害作用、细胞浆内高游离钙的作用、缺氧的损伤作用、理化性损伤和遗传变异等有关。
关于肿瘤性坏死的概念，一般病理教科书都没有具体的概括和描述。我个人看法：正如海上明月和djdnx两位老师所论述，肿瘤性坏死是一种特殊表现形式的凝固性坏死。经典的凝固性坏死是指各种有害因素，在作用于机体正常组织细胞的过程中，最终导致的局部血液循环障碍，组织细胞局部的酸中毒使坏死细胞的的结构蛋白和酶蛋白变性，封闭了蛋白质的溶解过程，导致蛋白质凝固，故其早期常保持组织轮廓残影。经典的凝固性坏死常见于实质性器官（如心、肝、肾等），坏死组织因为失水变于、蛋白质凝固，而变为灰黄色比较干燥结实的凝固体。光镜可见坏死组织的细胞核固缩、核碎裂、核溶解及胞质呈嗜酸性染色，但组织结构的轮廓依然存在。
肿瘤性坏死具备有经典性凝固性坏死的一般特点。但在恶性肿瘤内常见大片肿瘤细胞坏死，而其中血管周围有几层存活的肿瘤细胞，表明供血不足是肿瘤坏死的主要原因，与与肿瘤生长迅速、血管形成相对不足、以及新生血管的结构和功能异常有关；而良性肿瘤（如子宫肌瘤）因局部血液循环障碍所导致的大片梗死组织中无残留的存活血管及血管周围瘤细胞。在活检组织和细针穿刺活检组织中，常可在坏死组织内看到残存的非正常组织结构或异性细胞影子，常提示其为恶性肿瘤。恶性肿瘤坏死周围可有白细胞浸润，但无肉芽组织形成的倾向，这也是与良性病变坏死的不同特点。
炎症性坏死的主要内容如海上明月老师所述，我补充一点个人观点：我们讨论炎症性坏死的主要目的是与肿瘤性坏死在显微镜下的鉴别，其鉴别的要点是坏死区内主要是炎细胞或中性粒细胞还是异性的肿瘤细胞。在经典的凝固性坏死病变，如脾梗死，中性粒主要分部于坏死与正常组织交界处的炎性充血带内，液化性坏死（如脂肪坏死和急性胰腺炎），中性粒细胞常围绕病变周围分布；细菌感染的坏死性淋巴结炎，在正常细胞坏死碎屑背景下有大量的中性粒细胞浸润，以上病变均无肿瘤样异性细胞残影存在，以资与肿瘤性坏死区别。
需要提示的是，肿瘤性坏死，或继发细菌感染，或坏死肿瘤细胞释放的白细胞趋化因子，都可在肿瘤性坏死区见到或多或少的炎细胞，但见到异性的细胞残影形态仍是重要的确定恶性肿瘤的主要依据。
无菌性坏死的讨论，同意海上明月老师的意见！
以上属个人见解，欢迎各位网友指正！
- 许春雷
楼上两位老师分析很透彻，学习总结：
所有的损伤都会导致炎症的发生，只是轻重程度不同。以上的坏死灶都有炎症反应，关键是在临床诊断的过程中要判断坏死的原发病灶是炎症性病变还是肿瘤性病变。
肿瘤性坏死：
恶性肿瘤——生长速度快——细胞供血不足缺血缺氧——肿瘤细胞坏死——细胞坏死因子导致炎症反应（较轻）
炎症性坏死：
致炎因子（缺血、感染等）——以血管为中心炎症反应（渗出是关键）——炎症介质——细胞坏死
鉴别要点：
1）恶性肿瘤坏死周围虽可有白细胞浸润，但一般反应较轻，无肉芽组织形成的倾向（缺血急性坏死）
炎症性坏死血管反应及白细胞渗出明显，除病灶周围有血管充血及白细胞浸润外，坏死灶内亦有白
细胞渗出，如果是病程稍长周围可有肉芽组织形成。（大量炎症介质作用）
2）恶性肿瘤坏死常见大片肿瘤细胞坏死，而其中血管周围有几层存活的肿瘤细胞（表明供血不足是
肿瘤坏死的主要原因）
3）恶性肿瘤坏死常可在坏死组织内看到残存的非正常组织结构或异型细胞影子（确定依据)
无病原微生物感染的坏死就为无菌性坏死
