深化医药卫生体制改革已经进行了一年。近期，三年改革的五项重点任务实施到了攻坚阶段。为全面贯彻落实中央的决策部署，完成医改任务，尽快使老百姓得到医改的实惠，就必须牢牢把握医改的方向、原则和政策，进一步理清思路，澄清问题，不断研究和处理好改革中出现的新情况和新矛盾。

一、 坚持公益性和调动积极性

党的十七大报告和医改意见都明确指出，深化医改的方向是坚持公共医疗卫生的公益性质。温家宝总理在2008年4月医改座谈会上强调：深化医改必须“让人民群众得实惠，让医务人员受鼓舞”。这是深化医药卫生体制改革必须坚持的两个基本原则，也是检验医改成效最重要的标准。但是改革中容易将公益性与积极性分开考虑，甚至对立起来。比如，有的同志认为坚持公益性，就是只靠政府投入、回到吃大锅饭，影响效率；机构有了积极性，医务人员收入增加，公益性就会受损。目前反映的“两头热中间冷”现象（政府和群众热，医务人员冷），就是有的医务人员担心改革使他们收入下降，利益受到影响。因此，如何认识公益性与积极性，特别是很好地实现两者的统筹兼顾、有机结合，是关系到医改能否取得成效的重要问题。

（一）坚持公益性是深化改革的主线

公益性是对医疗卫生服务和医疗卫生事业性质的界定。这次医改首先在这个问题上达成了共识。遵循公益性原则，医改方案强调“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医疗卫生服务，这是我国医疗卫生事业发展从理念到体制的重大变革，是贯彻落实科学发展观的本质要求”。

在我国，基本医疗服务作为公共产品是这次医改首次提出来的，是改革开放和经济社会发展的成果，是建设现代国家的必然要求，体现党“以人为本”的执政理念。首先，它的提出基于把基本医疗服务看作每个公民应该享有的一项基本权益，关系群众切身利益的需求，更加注重公平、共享，缩小不同地区、不同群体之间的差距。其次，作为公共产品，可以通过适宜技术、基本药物等有效措施，减轻群众的经济负担，防止因病致贫，对于社会来说还具有减少疾病“负外部性”的意义，防御疾病流行，保证社会安定，促进经济社会发展。

坚持公共医疗卫生的公益性，意味着医疗卫生服务要体现全体居民均等受益和社会效益第一的原则，不以营利为目的，即不以追求利润最大化为目的。坚持公共医疗卫生的公益性也是缓解“看病难、看病贵”问题的关键。在改革开放初期，为解决医疗卫生机构经费短缺，也为解决当时出现的“看病难、住院难、手术难”的问题，政策上曾允许医疗卫生机构进行创收，甚至承包经营，由此，重经济收益、轻公益目标的问题开始显现。1997年，党中央、国务院作出《关于卫生改革与发展的决定》，明确卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业。但是一些体制机制方面深层次的矛盾没有得到根本性解决，医疗卫生机构仍有趋利行为，使“看病难、看病贵”成为群众反映强烈的问题。这次深化医改，党中央、国务院的医改意见更进一步强调，“坚持公共医疗卫生的公益性质”，“从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则”。因此，维护公益性是深化改革的关键，政府投入则是保证公益性的前提条件。

公立医疗卫生机构在维护公益性的过程中需要动员和消耗大量人力、财力和物力。在现代医学高度发达的今天，治病救人需要的成本越来越高，特别是需要具有高尚医德和职业素质的医务人员付出辛勤的劳动，对此，要提供必要的物质补偿。

从各国的实践来看，落实公共医疗卫生服务的公益性，有政府财政和社会保障等补偿资金来源，有补供方和补需方两种方式。补供方是指政府利用财政资金举办公立医疗卫生机构，保证基础设施建设、设备和医疗物资的购置、人员经费和业务经费等。北欧国家和英联邦国家实行以补供方为主的卫生体制，发展中国家一般也实行以补供方为主的体制。有的国家把医疗卫生工作者作为政府公务员保障工资待遇。补需方是指政府补贴居民参加医疗保障，医疗保障基金会代表居民向医疗机构购买医疗卫生服务。德国等以社会医疗保险筹资为主的国家，多采取补需方为主的方式。国际经验表明，补需方和补供方并不是互相排斥的，只补需方或补供方都难以解决好复杂的医疗服务补偿问题。必须强调，补需方不能忽视对公立医院等卫生服务体系的建设；补供方也不能排斥利用市场机制，促进医院改进效率。

总结国际经验，医改方案确定，目前政府卫生投入，兼顾供方和需方。一方面，加强对供方投入。医改方案明确了三类情况：一是专业公共卫生服务机构的人员经费、发展建设和业务经费由政府全额安排，按照规定取得的服务收入上缴财政专户或纳入预算管理。二是对城乡基层医疗卫生机构，政府必须负责其举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心（站）按国家规定核定的基本建设经费、设备购置经费、人员经费和承担公共卫生服务的业务经费，使其正常运行。三是政府负责公立医院基本建设和设备购置、扶持重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和补贴政策性亏损等，对承担的公共卫生服务等任务给予专项补助。各级政府应切实落实财政补助政策，保证公立医疗卫生机构履行公共服务职能，把全部精力集中在救死扶伤、治病救人上。另一方面，完善政府对需方的投入。扩大基本医疗保障的覆盖面，逐步提高保障水平，既为参保群众筑牢防范疾病风险的安全网，又通过购买医疗服务的方式补偿医疗服务资源消耗。

（二）医疗卫生工作者是改革当之无愧的主力军

人力资源是第一生产要素，再好的政策也要人去执行。医改的各项任务都需要医疗卫生工作者去实践、去落实，各项成果也需要通过医疗卫生工作者去传递、去体现。

按照人是“经济人”的假设，医生也是市场的主体，也要追求自身利益，追求自身价值实现。对此，需要考虑经济激励手段，给予合理报酬，并通过“多劳多得”，达到“奖勤罚懒”的效果。

按照人是“道德人”的假设，医生的职业具有特殊性，要求从医者必须有超出功利和经济利益的追求，要以保护生命、解除病痛为根本目的。因此，社会对于医生的职业道德和职业精神有更高的要求。千百年来，悬壶济世、救死扶伤是医护人员的天职，医生和护士是令人尊敬的高尚职业。

调动医务人员的积极性，要从以下几个方面来实施。

第一，建立体现技术劳务价值的激励机制。医疗是一个高风险的行业，收入必须能够体现医疗卫生工作者的技术劳务价值，使医疗卫生工作成为令人羡慕的职业。要加快推进基层医疗卫生机构绩效工资改革；对名医等特殊人才给予特殊待遇；落实对从事传染病等高风险岗位人员的待遇。与此同时，政府要完善基层医疗卫生机构和公立医院的补偿机制。如果让医务人员通过创收养活自己，只能把医务人员推向人民群众利益的对立面。

第二，依靠制度规范医生的行为。通过公立医院运行机制、人事分配制度、绩效考核办法等综合改革措施，把调动医务人员积极性和保护人民群众利益密切结合在一起，使医务人员多劳多得，优劳优得。建立通过增加和改善服务获得合理报酬的机制，坚决摒弃将医务人员收入与医疗服务收费挂钩的做法，规范诊疗用药行为，非合理收入要予以纠正。

第三，创造有利于职业发展的条件。要建立住院医师规范化培训制度，提供提高业务水平的机会，调动医务卫生工作者钻研技术、增长技能的积极性和主动性，最大限度释放潜能，争取事业更大的发展。

第四，弘扬救死扶伤的职业精神。医疗卫生机构和医疗卫生人员的基本职责是为人民提供公共卫生和基本医疗服务，无论是在抗击非典，还是在汶川和玉树的抗震救灾中，广大医疗卫生工作者都表现出了不计代价、不计报酬的强烈责任感，这支队伍在关键时刻是可以依靠、可以信赖的。在日常工作中，他们中的大多数人也是爱岗敬业的。因此，要进一步加强医德医风教育、重视人文和职业素养培养。

第五，营造“尊医重卫”的社会环境。胡锦涛总书记和温家宝总理多次强调，要在全社会营造尊重医学科学、尊重医疗卫生工作人员的社会氛围，要求各级党委和政府关心和爱护广大医疗卫生工作者，热情帮助他们解决工作、学习、生活中的实际困难。李克强副总理在今年全国医药卫生系统表彰大会上指出，调动医药卫生人员的积极性，必须创造“尊医重卫”的社会环境，形成全社会关心卫生工作、支持卫生工作、参与卫生工作、开创卫生工作新的局面。

维护公益性、调动积极性，是整个医疗卫生体制改革的根本方向和核心任务，是必须着力解决好的两大根本问题。二者并不是矛盾的，而是高度统一的。维护公益性不排斥调动积极性，调动积极性不能以损害公益性为代价。关键在于制定什么政策，采取什么方法，如何正确地引导，如何将维护人民群众利益与维护医疗卫生人员利益密切结合在一起，努力实现维护公益性与调动积极性的统一。