二、 坚持政府主导和发挥市场机制作用

政府与市场的关系，是深化改革从方案设计到启动实施，时时引起讨论的一个问题。医改方案清楚地表述了医改的基本原则：政府主导与发挥市场机制作用相结合，坚持公平与效率的统一。但是在具体实施中，容易有明显偏向。今年“两会”期间，李克强同志在和人大代表座谈时强调：必须用中国式办法破解医改难题，发挥好政府保基本的职责和市场在提供非基本医疗服务中的作用，逐步形成多元办医格局，以改革促发展。这为我们指明了方向。

（一）发展卫生事业是政府必须承担的职责

医疗卫生不同于经济领域，健康权益的公平性、公共医疗卫生的公益性和医疗卫生服务的特殊性，都要求必须强化政府的责任，政府要在“制度、规划、筹资、服务、监管等方面”发挥主导作用。

从卫生经济学的普遍原理看，医疗卫生市场存在突出的特点：医疗行为过程区别于其他经济活动，是一个不完全市场，医患之间信息不对称，市场严重失灵。国内外的经验充分表明，市场无法解决医疗资源分配中的不公平问题，依赖自由市场来筹措资金和提供医疗服务将不可避免导致穷人和弱势群体在享有医疗服务上处于不利地位，将不可避免出现诱导服务、高成本高费用的问题。所以必须明确政府的主导地位，进行宏观管理调控，以保证政府维护人民健康目标的实现。政府主导不仅不会损害效率，而且是保证宏观效率的前提条件，政府主导会在卫生资源配置方面，强化疾病的预防和基层医疗卫生服务，改善病人的流向，方便患者就医，使居民获得更好的服务，进而提高卫生资源的整体效率。

强调政府主导责任，并不是要政府包打天下。一是在范围上，必须分清基本和非基本。基本医疗服务的内涵、边界有较多争议，是从项目还是从费用界定；是由财政承担，还是其他途径提供支付。目前倾向于两者的结合。综合多数意见，基本医疗服务是指国家基本医疗卫生制度所规定的，与筹资水平相适应的，体现社会公平所必需的诊断和治疗服务，由财政和社会保险筹资为主，使全体居民都能支付得起。核心内容应该是：基本设施、基本项目、基本药物和适宜技术。从我国现阶段的国情出发，政府只能保基本，首先着力解决公平问题，保障广大人民群众看病就医的基本需要，随着经济社会发展逐步提高保障水平。非基本医疗服务更多的要通过社会资本投入，依赖市场资源提供。二是在供给方式上，医改方案明确了政府如何实现责任和主导作用的政策框架与实施机制，特别提出政府公共产品供给方式的机制创新，即探索通过政府购买服务，依托市场配置资源的机制，整合各种社会力量，共同完成公共产品的供给，以实现供给过程的市场效率原则与供给结果的社会公平目标的结合。

（二）发挥市场机制作用是深化改革的基本要求

政府主导绝不意味着排斥市场，取消市场，而是更要充分发挥市场机制作用，动员社会力量参与，促进有序竞争机制的形成，提高医疗卫生运行效率、服务水平和质量，满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生需求。医改方案为市场机制发挥作用提供了充分的施展空间。

第一，发展商业健康险。根据我国国情，政府主导的城乡居民医疗救助、城镇职工和居民基本医疗保险、新农合等医疗保障制度，主要解决贫困人口和居民的基本医疗保障。为满足越来越多社会成员更高的服务需求，应积极运用市场机制，促进商业医疗保险发展，适应多层次保障需求。2008年，我国商业健康险的保费收入达到585亿元。医改方案提出：“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极倡导以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。”近几年河南、江苏、广东等省的若干市、县进行了探索。据保监会统计，2009年保险业参与医疗保障及其补充保险项目，覆盖1.56亿人，新增委托管理资金69.6亿元，保费收入73.1亿元，赔付与补偿1889.9万人次，金额86.8亿元。因此，进一步发展潜力是很大的，应认真总结经验，探索可行的实施路径。

第二，统筹利用全社会卫生资源。鼓励和引导社会力量参与举办医疗机构，扩大服务能力，满足人民群众较高层次的医疗服务需求。特别要完善各种政策，积极鼓励民营资本举办非营利性医疗机构，积极引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组，形成公立、私立非营利性和私立营利性医疗机构互补共赢的多元化发展格局。支持有资质人员依法开业。目前，国务院医改办正在制定鼓励社会资本发展卫生事业的办法。

第三，发展医药及健康相关产业。在经济社会快速发展、人口老龄化不断加速的过程中，我国与健康有关的产业，如医药和器械以及康复、老年护理、体检等，具有广阔发展空间。国务院已经把生物医药列为战略性新兴产业，出台了相关政策进行扶持、推动，以加快经济发展方式的转变。要充分发挥市场机制的作用，鼓励竞争，提高产品质量和服务能力，促进产业发展。

第四，在逐步实现基本公共卫生服务均等化、建立基本药物制度以及推进公立医院改革等方面，医改方案对利用市场机制也提出了方向性要求。如明确包括社会力量举办的所有乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构，各地都可采取购买服务等方式核定政府补助。再如力争形成高效的药品供应保障体系，明确政府举办医疗机构使用的基本药物公开招标采购，招标采购药品和选择配送企业要坚持全国统一市场，不同地区、不同所有制企业平等参与、公平竞争。再如鼓励地方探索注册医师多点执业的办法和形式；建立信息公开、社会多方参与的监管制度；实施聘用制、实行绩效考核和绩效工资制度等竞争机制。

综上所述，在深化医改进程中，要合理界定政府与市场的关系，既要不断强化政府责任，又要注重科学运用市场机制；既要发挥社会力量、商业保险等方面的积极性，又要加强宏观调控和监管。仅靠一个方面，医改不能成功。

三、 加强基层建设和公立医院改革

这次医改的重点是保基本、强基层，同时提出积极稳妥地推进公立医院改革，这两项任务构成医药卫生四大体系之一——医疗服务体系建设的内容，改革中需要注重它们在整个医疗服务体系中相互联系、相互促进的关系。

（一）强基层是缓解“看病难看病贵”的重要举措

我国经济社会发展不平衡，卫生资源配置不合理，大量卫生资源集中在经济发达地区和城市，特别是优质资源集中在大中型医院，公共卫生和城乡基层医疗机构资源严重不足，医疗卫生人员学历较低，缺乏培训。县医院技术能力薄弱，在县域内辐射、带动能力不足，不能满足群众日益增长的医疗保健需求。城市社区同样存在能力不足的问题，基层和大医院之间双向转诊没有得到有效实施。城乡基层与二三级医院之间差距不断加大。

一般情况下，随着收入、服务价格的变化，卫生需求会发生变化，但是，卫生产品需求的一种特殊性，是体现在卫生产品实物上和时间上有限的可替代性，在没有替代产品的时候，需求是刚性的，价格弹性较低。人们为满足需求，愿意支付任何价格。群众不愿意去基层就诊，主要是对医疗服务水平不放心、不信任，因此大病、小病都不可替代地要到大医院治疗。医疗机构级次越高，医药成本费用必然越高。卫生部统计信息中心数据显示，2009年，综合医院门诊次均医疗费用在部、省、市属和县级医院分别为305元、238元、165元、110元；出院病人平均医药费四级医院分别为1.52万元、1.21万元、7200元、3000元。专家估计，目前，在大医院门诊患者中，50％以上得的是常见病多发病，完全可以在基层得到有效诊治。在我国这样一个13亿人口的发展中国家，如果多数人完全依赖大医院的服务，会加重国家、社会和家庭的经济负担，是不可持续的。

所以，保基本，必然要强基层，形成基层与大医院之间分工协作的机制。本次医改方案中提出了加强基层医疗卫生服务体系建设的策略。一是加强县医院能力建设，3年内使2000所县医院达到二级甲等标准，使农村地区常见病、多发病在县级医院就可以得到很好的诊疗，部分重症患者能够得到及时诊治，农村地区绝大多数疾病的诊疗在县级医院就可以得到解决，实现“大病不出县”。二是在完成2.9万个乡镇卫生院建设基础上，继续建设5000个中心乡卫生院，使乡镇卫生院真正发挥农村三级医疗卫生网的中枢作用。三是加强村卫生室建设，中央转移支付支持贫困地区村卫生室建设，强化农村卫生保健网底功能。“十二五”期间在此基础上，要进一步扩大县级医院建设的范围，包括城市的区，使基层服务体系的“龙头”切实健全完善。

基层医疗卫生机构无论是乡镇卫生院、村卫生室，还是城市社区卫生服务中心，其主要工作是公共卫生、常见病和多发病诊治、慢性病管理等。公共卫生服务体系与基层医疗卫生服务体系的强化和提升，可以保障老百姓“少得病、晚得病、不得大病”，降低慢性病的患病率和群众的就医需求，提高卫生资源的总体效果和效益。加强基层医疗卫生服务体系建设既可以缓解“看病贵”的问题，又可以减轻大医院“看病难”的压力，是既符合国情，又符合卫生发展一般规律的必然选择。

有人认为，基本医疗只是在社区和乡镇卫生院向普通老百姓提供的服务。根据对基本医疗的界定，只要是基本医疗保障可负担的，原则上都属于基本医疗范围。一定意义上，三级医院是基本医疗服务的骨干力量，一是要为区域内基层及其他医疗机构提供诊疗技术支持；二是要成为全科医师和专科医师的培训基地，为基层人才队伍建设提供保障。近期公立医院改革的一项重要任务就是优化二三级医院的数量、规模、结构和布局，形成大医院支持、指导、帮助基层，多元化、多层次的办医格局。在城市要通过加强大医院与社区卫生服务机构的纵向联系，建立起双向转诊机制；在农村要通过建立长期对口支援县级医院的制度，提高县级医院的服务水平和质量。在这一过程中，大医院也要得到技术提升和发展，发挥在急危重症和疑难症的诊疗、医学教育和科研、指导和培训基层卫生人员等方面的支持、引领作用，增强服务和辐射能力。

基层医疗卫生机构和公立医院都提供基本医疗服务，是群众看病就医的场所，其服务直接关系到群众的感受。随着我国经济社会快速发展，城乡居民的收入不断增加，人们的医疗卫生需求层次也日益提高，对医疗服务也提出了更高的期望和要求。人们住院治病不仅希望得到最佳疗效，还重视看病中的感受，在乎医务人员的服务态度，希望得到尊重体贴的服务和舒适的就医环境，追求更加个性化的医疗护理服务。患者的满意度是国内外公认的衡量医疗服务绩效的重要指标，要使群众尽快在公立医院改革中得到实惠，满足期待，就要求公立医院在改革中坚持“以病人为中心”，加强内部服务管理，方便群众看病就医。卫生部就此印发了《关于改进公立医院服务管理方便群众就医看病难的若干意见》，主要措施是：坚持推进预约诊疗服务；优化门诊流程，增加便民措施；加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者；改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平；改革医疗收费服务管理与医保结算服务管理；规范临床护理服务，实施整体护理模式；加强精细化管理，提高服务绩效；落实患者安全目标，推动医疗质量持续改进；开展重大疾病规范化诊疗，有效减轻患者负担；加强投诉管理，积极推进医疗纠纷人民调解，构建和谐医患关系。这些便民利民措施，只有在深化公立医院改革中才能有效推进，并形成长效机制。这些措施的有效实施，也将为公立医院管办分开、医药分开，建立法人治理结构等体制机制改革创造更加有利的内外部条件。

公立医院改革试点已经在全国启动，国家选择了16个城市作为联系点，各个城市正在完善试点方案，从实际出发，选择改革的突破口，逐步推开。按照国务院批准的《关于公立医院改革试点的指导意见》，各地也要选择1－2个城市或城区开展试点。在试点中，要把加强公立医院与基层医疗机构的对口协作和支援，支持基层医疗卫生体系改革发展作为重要内容，为建立和巩固基本医疗卫生制度，实现城乡医疗卫生事业均衡发展打下坚实基础。

四、 加大卫生投入和转换运行机制

国务院决定，2009－2011年各级政府卫生事业投入要新增8500亿元，其中，中央政府投入3318亿元，用于支持近期五项重点改革任务。对于卫生事业来说，这是一笔巨大的投入，体现了党中央、国务院对卫生改革发展的高度重视和深化改革的决心。如何处理好加大投入与转换机制的关系，处理好发展与改革的关系，十分重要。