大体检查：小肠一段，长18cm,中间肠断见一肿块，6.5X5.5 cm,绕肠一周， 肠壁弥漫增厚、切面灰红色、鱼肉状。肠系膜淋巴结5枚，大小0.8-3.0cm.

您的诊断：

1）粘膜相关淋巴瘤？

2）套细胞淋巴瘤？

3）滤泡性淋巴瘤？

4）外周T细胞淋巴瘤？

5）小肠淋巴组织增生？

6）其他？

Dr.djdnx,能否为大家讲一下粘膜相关淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤的鉴别诊断（形态学、IHC标记，分子病理）谢谢！

谢谢Dr.XLJin8老师的“作业”，感到压力，从初学者的角度去看看这几个瘤。（以下大部分的资料是看着具有局限性的资料看图说话，感觉欠缺最多的就是系统的学习。就像对于本例的认识一样）

1、  论来源有不同：套细胞淋巴瘤来源前体幼稚B细胞；滤泡型淋巴瘤来源生发中心的B细胞；粘膜相关性淋巴瘤来源于结外粘膜淋巴小结的边缘区B细胞。

2、  论形态有不同亦有相似：

套细胞淋巴瘤：

可表现为小到中等大小肿瘤细胞的结节状（与滤泡型鉴别）、套状（边缘区鉴别）、弥漫性、条索状、髓索状分布，细胞学可表现为套区淋巴细胞样、中心细胞样、浆细胞样、淋巴母细胞样，单核细胞样、母细胞化细胞。

免疫表型：surface Ig，CD19、20、22、79a，CD5，cyclin D1阳性；CD10、CD23阴性。

滤泡型淋巴瘤 ：

可见淋巴滤泡样结构或形成淋巴滤泡的趋势，可出现淋巴滤泡样结构的增多、融合、不规则等，滤泡大小不一，生发中心增大，各型生发中心内细胞增生（中等大小中位较大核仁的中心细胞样细胞？，体积大胞核空泡样多核仁的中心母细胞样细胞）。

根据增生细胞的滤泡内分布或弥漫性分布分为滤泡多于75%为滤泡为主型；25-75%滤泡与弥漫混合型；小于25%滤泡结构为弥漫为主型。

根据中心母细胞样的细胞的多少进行分级：一级1-5个/HPF；二级6-15个/HPF；三级a     

〉16个/HPF；弥漫为主的三级b〉16个/HPF；混合级别分别描述。

免疫表型：surface Ig，CD19、20、22.79a，BCL-2，BCL-6阳性，CD10+/-,CD5-.

粘膜相关型结外边缘区B细胞淋巴瘤：

主要由边缘带小B细胞组成的淋巴瘤，自己理解为可辨认粘膜淋巴小结样结构的边缘带

样区域明显增宽成片或大量增生成片的淋巴样细胞形态学符合边缘带细胞（胞浆空亮的

单核样细胞，中心细胞样细胞？，浆细胞样），学到这里，知道自己的问题了。粘膜腺

体有破坏。可出现一定量大细胞，实性成片应当考虑弥漫大B或注明该成分。

免疫表型：surface Ig，CD19、20、22.79a阳性，CD10，CD5-，CD23-。

3、分子病理学：需要进一步学习

写完上面的内容，我觉得鉴别诊断可能主要要考虑如下的内容

1、年龄：以上三瘤均为成人多见。不好鉴别。

2、结内或结外：套细胞淋巴瘤结内多见（文献报道也有小肠原发的），边缘区

B细胞淋巴瘤可有结内或结外（粘膜相关、脾脏），滤泡型淋巴瘤结内多见小肠也有报

道。不能完全容易鉴别。

3、大体：套细胞淋巴瘤Modern Pathology - Early Phase of Intestinal Mantle Cell Lymphoma ...

作者：K Kanehira - 2001 - 被引用次数：16 - 相关文章
Intestinal mantle cell lymphoma characteristically produces multiple polyps, a finding reported as multiple lymphomatous polyposis. The early stages of ...

可为多发性息肉样改变。

    粘膜相关型结外边缘区B细胞淋巴瘤多为肠壁弥漫增厚的改变。

    滤泡型淋巴瘤Primary follicular lymphoma of the gastrointestinal tract: a study ...

作者：G Damaj - 2003 - 被引用次数：44 - 相关文章
The small intestine was the most common site of involvement. Lesions were unifocal in the majority ... Key words: follicular, intestinal, lymphoma, primary ...

   提示为息肉样外观

   以上可能具有一定的鉴别意义。

4、形态学镜下：

a均可表为结节样，但是结节内的细胞形态各有不同，此时三型有不同，也有交叉，总体滤泡型好鉴别些，可见大的活化的淋巴样母细胞；另外两种均为小细胞性淋巴瘤范畴，需要参考后面的文献，自己的经验是没有的。

b、浆细胞样细胞的分化：套细胞淋巴瘤，粘膜相关型结外边缘区B细胞淋巴瘤可能都会出现。

C、单核样细胞：套细胞淋巴瘤，粘膜相关型结外边缘区B细胞淋巴瘤可能都会出现。

D、中心细胞样细胞：以上三种都可能出现。

以上提示形态学可能有局限，需要检测免疫表型。

CD5，cyclin D1，CD10，CD23在不同瘤的表达不同。

后附查到朱雄增老师文献一篇，时间比较早了但很系统。

套细胞淋巴瘤的诊断和鉴别诊断

临床与实验病理学杂志 1999年第1期第15卷 病理诊断释疑

作者：朱雄增

单位：朱雄增（上海医科大学肿瘤医院病理科，上海　200032）

关键词：淋巴瘤；套细胞；诊断；鉴别

　　中国图书分类号　R737.3

　　文献标识码　A　　文章编号　1001-7399(1999)01-0080-02

　　套细胞淋巴瘤(mantle cell lymphoma,MCL)是近年来确定的一种特殊类型B细胞淋巴瘤，过去曾将该肿瘤命名为中间淋巴细胞性淋巴瘤(Rapaport)，中心细胞性淋巴瘤(Kei)或归入弥漫性小裂细胞淋巴瘤(WF)。现已知该肿瘤起源于滤泡套内层(innerfollicle mantle)中未受抗原刺激的CD+5、CD－23周围性B细胞，故命名为MCL。国内有作者译为“外套层细胞淋巴瘤”，由于正常淋巴结滤泡周围的套区(mantle zone)可再分成内层和外层，套区外围还有一层边缘区(marginal zone)B细胞，故笔者认为将MCL译为“套细胞淋巴瘤”更简明确切。

　　1　MCL与其它小B细胞淋巴瘤在临床上有何区别

　　B小淋巴细胞淋巴瘤、免疫细胞瘤/淋巴浆细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、粘膜相关淋巴组织(MALT)型边缘区B细胞淋巴瘤(包括单核细胞样B细胞淋巴瘤)和脾边缘区B细胞淋巴瘤与MCL均属于小B细胞淋巴瘤。MCL与大多数常见的小B细胞淋巴瘤相似，肿瘤好发于中老年人，临床上常为Ⅲ期或Ⅳ期，累及淋巴结、骨髓、肝、脾和外周血。但MCL更多见于老年男性；发生在结外时最常位于胃肠道和口咽环，胃肠道肿瘤大多表现为多发性淋巴瘤性息肉病；患者平均存活时间3～5年，预后比其它低度恶性小B细胞淋巴瘤差，属中度恶性。因此，一旦作出MCL的诊断，其治疗方案及预后均不同于其它小B细胞淋巴瘤。

　　2　MCL有哪些病理特点

　　2.1　细胞病理学　肿瘤由形态单一的淋巴瘤细胞组成。瘤细胞比正常小淋巴细胞稍大，核不规则或有裂沟，染色质致密，核仁不明显，胞浆少，核分裂象多少不一(图1)。肿瘤内缺乏嗜碱性胞浆的转化大细胞，如中心母细胞和免疫母细胞(不同于滤泡性淋巴瘤)。

图1瘤细胞单一，比正常淋巴细胞稍大，核大规划，染色质致密，核仁不明显。小血管壁玻璃样变。HE×400

　　瘤细胞呈弥漫性生长或形成模糊不清的结节。有时瘤细胞围绕裸露的残留生发中心呈宽套区方式生长(图2)，若肿瘤全部以这种方式生长，称为“套区淋巴瘤”(mantle zone lymphoma)。实际上这是MCL的早期形态表现，其预后比弥漫性MCL好，中位存活期分别为88个月和33个月。肿瘤内缺乏由前淋巴细胞和副免疫母细胞组成的增殖中心(不同于B-小淋巴细胞淋巴瘤)。瘤细胞之间可见散在分布的滤泡树突细胞(Ki-M4p+)，反应性组织细胞(通常无吞噬活性)和增生小血管(这种小血管为毛细血管，不是高内皮小静脉，管壁常有玻璃样变)。

图2瘤细胞呈弥漫均一生长，左下角可见一裸露的残留生发中心。HE×100

　　2.2　免疫组织化学　瘤细胞表达全B细胞抗原(L26)(图3)，CD43，sIgM±IgD,λ＞κ。冰冻切片上瘤细胞表达CD5，不表达CD23和CD10为其特征。细胞周期蛋白(cyclin)D1是Bcl-1/PRAD1基因编码的蛋白产物的单克隆抗体，在石蜡切片上能显示瘤细胞核阳性反应，核cyclinD1+是MCL中特有的，很少例外，是一个非常有用的标记物。

图3瘤细胞表达B细胞抗原L26。ABC×400

　　2.3　细胞和分子遗传学　Ig重链和轻链基因重排，大多数病例能证实t(11;14)((q 13;q 32)，这一染色体易位与Bcl-1/PRAD1基因重排以及cyclinD1 mRNA过度表达有关。

　　2.4　MCL的变型　WHO分类草案中列出MCL的4种变型：(1)母细胞或母细胞样：瘤细胞的核稍大，染色质较分散，可见小核仁，核分裂象多(图4)，似淋巴母细胞性淋巴瘤；(2)多形性：瘤细胞核大，多形，缺乏明显核仁和嗜碱性胞浆；(3)小细胞：瘤细胞小而圆，似小淋巴细胞淋巴瘤，但缺乏增殖中心；(4)单核细胞样：瘤细胞的核中等大，胞浆较丰富，淡染，似单核细胞样B细胞淋巴瘤。

图4母细胞型MCL，瘤细胞核稍大，染色质较分散，核分裂象多，可见小核仁及一些无吞噬活性的组织细胞。HE×400

　　3　常规HE切片上能否做出MCL的诊断

　　能。典型MCL的瘤细胞较一致，为不规则中等大淋巴细胞，无中心母细胞或免疫母细胞。瘤细胞弥漫性生长或呈模糊不清的结节，缺乏增殖中心。瘤细胞之间散布一些无明显吞噬现象的上皮样组织细胞和有玻璃样物沉积的增生小血管。依据这些特点可以诊断为MCL。

　　对于MCL变型的诊断，上述典型特点仍有帮助，但确诊需依据免疫细胞化学(CD5+、cyclinD1+、CD23-、CD10-)和遗传学(Bcl-1/PRAD1基因重排，cyclinD1 mRNA过度表达)证实。此外，临床特点在诊断时也有一定参考价值。

　　4　MCL的鉴别诊断

　　4.1　B-小淋巴细胞性淋巴瘤(B-SLL)　常同时伴慢性淋巴细胞性白血病(B-CLL)，瘤细胞小，圆形，较规则，存在由前淋巴细胞和副免疫母细胞构成的增殖中心。SLL表达CD5和CD23，但不表达cyclinD1。

　　4.2　滤泡性淋巴瘤(FL)　肿瘤由中心细胞(核比MCL的瘤细胞更不规则)和中心母细胞混合组成，后者不存在于MCL中。FL瘤细胞表达CD10，不表达CD5+,cyclinD1和CD43。

　　4.3　单核细胞样B细胞淋巴瘤(MBCL)　瘤细胞胞浆较丰富，淡染，常有浆细胞分化，可混有母细胞。瘤细胞不表达CD5、cyclinD1和IgD。

　　4.4　淋巴母细胞性淋巴瘤(LBL)　易与MCL的母细胞变型混淆，但LBL的瘤细胞核较圆些，染色质更细致，核分裂象更多，散布在瘤细胞之间的组织细胞有明显吞噬活性，产生“星空”图象。大多数LBL为T细胞表型，表达全T细胞抗原(CD3、CD45RO)，B-LBL虽表达全B细胞抗原，但不表达sIg。此外，LBL表达TdT，不表达cyclinD1。临床上，LBL好发于儿童，常累及纵隔，也有助于与MCL鉴别。

学习完后，感觉本例的主要鉴别可能还是在以上的几个瘤间，浆细胞分化，浆细胞样，在粘膜相关性淋巴瘤和套细胞淋巴瘤均可出现，谢谢金老师对我的“奇妙教学法”，呵呵，现在可能需要是免疫组化的进一步论证。

感谢Dr.djdnx 的文献复习和总结，您的形态描述和“惰性淋巴瘤”的结论非常准确。基本排除了侵袭性的“套细胞淋巴瘤”，您的敬业和爱学让我敬佩！您的特别之处还有对于病理诊断不是去“猜”、而是仔细的观察和分辨，难能可贵！

粘膜相关淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤都可有结节性Pattern，但三种B细胞淋巴瘤结节的形成机制和Pattern不同。滤泡性淋巴瘤是滤泡中性细胞增生形成的肿瘤性滤泡（滤泡弥漫性、圆形、背靠背，不需要IHC标记，低倍镜即可诊断）；粘膜相关淋巴瘤是边缘区淋巴细胞增生（边缘区结构）侵入到反应性增生的滤泡中，形成巨大的滤泡样结节（滤泡殖民化）；套细胞淋巴瘤是套细胞（套区增生）向滤泡内播散（小的隐结节）。

三者的细胞组成不同、免疫表型不同、细胞遗传学不同、生物学行为不同、治疗方法不同、预后也不同。应该注意鉴别。

GI滤泡性淋巴瘤比较少见，但是2008WHO分类中有一特殊类型 - “十二指肠滤泡性淋巴瘤”。

此病例诊断为粘膜相关淋巴瘤。IHC标记结果会尽快提供。

再次感谢Dr.djdnx !

IHC 标记结果：

图1-2AE1/AE3、图3 CD20、图4-5 CD79a、图6 CD5、图7 CD10、图8、Bcl-6、图9 Bcl-2、图10-11 cyclin D1、图12 Ki-67

IHC 标记结果：

图1-2AE1/AE3残留粘膜上皮及腺体阳性、

图3 CD20 90%以上肿瘤细胞及滤泡样区细胞阳性、

图4-5 CD79a90%以上肿瘤细胞及滤泡样区细胞阳性、

图6 CD5 散在阳性（部分较大滤泡样区周边较多细胞阳性、部分较大滤泡样区极少细胞阳性，是否提示肿瘤对于淋巴小结的破坏程度有不同？？？）（排除套细胞淋巴瘤）

图7 CD10残留淋巴滤泡细胞阳性、

图8、Bcl-6残留淋巴滤泡细胞阳性、

图9 Bcl-2残留淋巴滤泡细胞阴性、

图10-11 cyclin D1散在极少的细胞阳性（pattern与CD5类似）、

图12 Ki-67残留滤泡大部分细胞阳性、边缘区散在一定量阳性细胞、

形态学未见到明显大细胞转化的区域和细胞，主要为单核样细胞及浆细胞分化细胞构成。

谢谢Dr.XLJin8提供漂亮的病例供我们学习。