本例低倍镜下看到有较多的上皮团块在粘膜深处，细胞较温和，不能用炎性增生和切面来解释，p16.p63.ki-67主要表达在粘膜下的上皮团块内。请教各位老师：怎样解释这种现象？

 偶尔又看到这个病例，赞同海上明月老师的意见。我的回答：
1 p16最低倍图中可以看出，除了累腺部分明确阳性外，左侧4团游离鳞状上皮也是明确的弥漫强阳性。如果它们是表面鳞状上皮脱落，可在判断为CIN2-3。而右侧，表面鳞状上皮略呈黄色，应该不是阳性，非CIN。p16的阳性判断：核浆着色，以核为主。表面的CIN病变弥漫成片并且与相邻非CIN鳞状上皮界限截然。湿疣性病变p16散在阳性，核浆均可。
2 “不典型不成熟鳞状上皮化生”已经有很多研究，它们中的一部分是CIN，另一部分不是。光看形态不可靠，必须IHC。
3 CIN2，CIN3都是高度病变，都可以累腺。它们的临床处理也是一样的。先锥切或LEEP，看看有没有浸润。如果没有，随访细胞学。如果有，根据浸润程度扩大手术。
本例可能的解释：活检标本在操作过程中表面鳞状上皮脱落，包埋制片时未切到完整的表面鳞状上皮，游离的几片CIN可能是表面脱落所致。总之，报CIN2-3应该比较可靠。
一般认为，CIN累腺了都是高度，至少CIN2。可是我确实观察过CIN1级累腺者（也许应该称为腺体鳞化伴湿疣样改变而不是CIN1累腺？也许深切会发现更严重病变？未深入研究）。

个人经验和体会，仅供参考，谢谢！

图中画圈的部分可能是位于表面。

如果是，CIN II或CIN III 累腺都有可能。

不管是CIN II 还是CIN III， 都属高级别。

HE染色的图片见不到IHC图片画圈的那个区域，可能是在HE染色的切片还没切出来表面的病变；而后来做IHC的切片却切出来了。

 学习：宫颈活检较局限，可能不能反应完整的病变和肿瘤生长模式特点，比如多点取材是经常会出现正常鳞状上皮和高级别病变的不同部位的不同改变，请原谅初学者的牵强回答，呵呵。重新复习本例的形态学，较为规则的圆形或椭圆形上皮或不规则形细胞团，可能需要鉴别鳞化和上皮内瘤变累及腺体和高分化鳞癌。

    当时倾向不除外浸润性癌的依据是看到宫颈鳞状上皮较完整炎症似较轻微，上皮下炎症较重，上皮岛明显被分割，鳞状细胞样细胞团层次分化可见，细胞排列及细胞形态具一定异型性，所以感到形态上很难与高分化鳞癌鉴别，但是不可否认，肿瘤时可以出现较重的炎症，但是同时在宫颈炎症基础上腺体鳞化的也需要考虑的。在这里等待各位专家讲解，并期待能看到这个病理的完整故事。

请教：1、宫颈除该处隆起性改变之外，是否有糜烂性或其他相似改变？

      2、本例是否有二次取材的需要。

没有原发病灶，浸润岂不是无源之水？

请教abin老师：

1.本例HE组织学观察表面鳞状上皮最多够CIN-1级，P16阳性表达厚度能肯定分级吗？

2.粘膜下的鳞状上皮团块是否一种不典型不成熟鳞状上皮化生？怎样确定?

3.CIN3可以累腺，CIN2能累腺吗？

因为我们没有足够的证据，真的不敢发高级别上皮内瘤变！但上皮下鳞状上皮团块P16强阳性表达，又使我们百思不解！

说明：第二次IHC切片把腊块切碎了，所以与HE不相符，但鳞状上皮团块P16强阳性表达确实是粘膜下的鳞状上皮团块。抱歉！

 主要根据表面上皮内的病变分级，如1楼图4之上部。如果相同部位有HE、p16和Ki67图片，就容易分级了。

“p16.p63.ki-67主要表达在粘膜下的上皮团块内”是CIN累腺所致。

总体印像是CIN2-3累腺。

这位老师太快了吧！我图还没有发完呢!

以下是HE染色切片！