您的诊断:

1)肉瘤样肾细胞癌?

2)肾透明细胞癌?

3)肾集合管癌?

4)肾转移性癌?

5)肾低分化尿路上皮癌?

6)其他?

 不知道这个肿瘤是不是靠近肾中央区域生长。肾癌包括肾细胞癌的任何类型均可显示肉瘤样组织学表型。肉瘤样RCC是一种少见的表型。本例具有异型的管状结构和肉瘤样结构，倾向肉瘤样集合管癌。

如果是肉瘤样集合管癌，IHC表达低分子量与广谱CK外，还可表达高分子量CK，例如34BE12和CK19。

Vimentin阳性，EMA和CD15也可不同程度阳性。荆豆凝聚素阳性。CD10和villin阴性。金主任列出了很好的鉴别诊断类型，IHC可资鉴别。

本病人6个月前在外院行肺鳞状细胞癌手术。肾脏肿瘤IHC标记p63+和高分子量CK+， 最后诊断：肾脏转移性低分化鳞状细胞癌。 图1 p63; 图2 TTF-1

癌症患者尸体解剖肾转移癌的发生率为7.2%。原发瘤依次为肺、乳腺、皮肤恶性黑色素瘤、对侧肾脏、GI、卵巢和睾丸。

对已有其他部位的癌症患者，其肾脏转移癌与原发癌发生之比为4：1。如果非肾癌病人出现肾脏晚期不可治愈性癌症，大多数为转移性，而不是第二原发肿瘤。

肾细胞癌也是最容易接受其他癌转移的恶性肿瘤。特别是肺癌转移到肾细胞癌中。

回顾本例组化结果：1-34BE12（++）、2-CK5/6（++ ）、3-CK7（+）、4-CD10大部分肿瘤细胞（-）肾小球（+）、5-Vimentin？好像有部分的肿瘤细胞有阳性，部分的为阴性，肿瘤细胞周边血管纤维肾小球阳性？、6-CK-pan（++）、EMA肿瘤细胞（-） 、MIB-1(+)<5%.

所得：      1、肾脏作为多种肿瘤的转移场所，应当建立这样的诊断意识。

            2、本瘤的免疫表型在明月老师分析后仍旧没有意识到高分子量角蛋白表达和上皮膜抗原无表达的更合理的倾向性诊断，当然CD10的阴性表达也有提示作用，波形蛋白的组化结果好象是有一定的难判断，请老师讲解。

           3、回顾形态学，肿瘤的多形性及与肾脏原发肿瘤的相似组织形态是造成本例先入为主想法的根源。巢状不规则形多角形上皮样细胞团，及透明上皮样细胞团是可以解释鳞状细胞癌的一些特征，但是同时肿瘤继发灶的异质性还是很明显的。

           4、Dr.XLjin08提到的肾细胞癌是很多肿瘤转移的场所，本例是否涉及？

           5、最近很多老师上传了多个精彩的肾脏肿瘤病例，收益良多，但需要更多的时间去消化。

感受 

1、肿瘤境界较清晰，周边可见纤维脂肪组织。

2、肿瘤组织内可见残留的肾小球和肾小管样结构，问题：残留，考虑为侵袭所致，可能为髓质肾单位，结合可见的较为粗大的神经纤维，推测为肾脏髓质区肿物。

3、肿瘤组织形态呈多样性，管状结构（残留或肿瘤？），嗜酸性条索状或不规则管样结构（上皮还是其他？），透明细胞上皮样结构区（细胞免疫表型？），梭形短梭型不规则型细胞肉瘤样区（胞核疏松或空泡状，大小不等，圆形卵圆形不规则型，较大的中位核仁多见，并可见病理性核分裂像，中到高度异形性，血管肉瘤样脂肪肉瘤样间变性上皮癌样等）。

倾向于原发性肾脏上皮性恶性肿瘤，符合集合管来源的肿瘤的形态特点，关注学习中

Dr.djdnx 总结的非常好！谢谢！

如果复习最后一张HE图片。您会找到一些鳞状细胞癌的分化特点。

Vimentin在鉴别上皮和间叶来源的低分化癌时作用有限。实际上许多上皮性肿瘤都可以表达Vimentin， 如肾细胞癌、肺癌。

此处提到“肾细胞癌是其他部位癌的易转移部位”是指“肾细胞癌中又有其他部位来的转移癌”， 如肾细胞癌中有转移性肺腺癌。是为说明本栏目中一例肾透明细胞癌中有神经内分泌癌转移。

期待...学习中

IHC 标记结果：

1-34BE12、2-CK5/6、3-CK7、4-CD10、5-Vimentin、6-CK-pan、EMA、MIB-1

名称：图1
描述：图1

名称：图2
描述：图2

名称：图3
描述：图3

名称：图4
描述：图4

名称：图5
描述：图5

名称：图6
描述：图6

名称：图7
描述：图7

名称：图8
描述：图8

 EMA阴性将怀疑集合管癌的诊断是否能成立，肾癌一般表达EMA有不同程度阳性。谢谢金主任提供精美的图片。

请网友踊跃发言。

最后请金主任点评。

谢谢

 肉瘤样区域在免疫组化标记中均呈实性巢，癌是肯定的。高分子重量CK表达似乎符合集合管癌，但EMA不表达不支持集合管癌。那高分子表达的癌会是什么样的情况呢？

 

谢谢王老师的精辟讲解！期待金老师的精彩总结！