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       前不久，病理界某医院有一场纠分：因肾脏“血管平滑肌瘤误诊为癌”而打官司，最后经过医学会鉴定得出：不构成医疗事故，大家知道为什么？就是因为石蜡切片出来后见---肾皮质中有一“直径0.5cm乳头状肾细胞癌”。

       参加鉴定的病理专家值得表扬啊！

 倾向乳头状肾细胞癌。乳头结构较复杂，开放性、融合、纤维性间质轴心，单个散在的瘤细胞；细胞具有一定的异型性，核染色质较粗糙，可见明显核仁。

进一步做工作除外乳头状腺瘤。

 摘录一段Fletcher教授主编的《Diagnostic Histopathology of Tumors》一书在泌尿系统一章中开头的叙述，该章是由Young和Eble撰写的。书中说：

是否依据肿瘤体积大小区分“肾腺瘤”和RCC一直存在着争议.......把肿瘤体积大小视为鉴别肾腺瘤和RCC的标准是站不住脚的，因为一些很小体积的肾肿瘤实际上就是早期癌。一味地紧扣肿瘤体积而忽视RCC早期诊断与早期治疗的机会，这显然是不恰当的，甚至是危险的.......并不意味着小于1cm的肿瘤就是安全的。到目前为止，没有哪一个尸检和外科发现的直径小于1cm的肾皮质起源的肿瘤可以无需切除而不再进展，尤其是透明细胞癌。

通常被认为是腺瘤的肿瘤，其细胞质嗜碱性的，其结构为乳头状或管状。遗憾的是，除了是后肾腺瘤结构特征那样的肾腺瘤外，组织形态酷似腺瘤的这些肿瘤中，有20%病例发生转移。当然也有些研究提示这些肿瘤预后较好的报道。

倾向瘤

 很可惜，没有见到与正常组织界面上的结构。

1）看肿瘤边界：一般来说，乳头状腺瘤体积小（可以小到镜下腺瘤），与正常结构分界特别清楚，边缘特别齐整，没有丝毫的浸润迹象。也看不到结缔组织包膜（腺瘤直接接触正常组织）。乳头状RCC不管体积大小（小的可以1cm左右），边缘多是呈浸润性生长。而且，总可以在肿瘤周边局部见到促纤维增生反应。

2）看乳头的结构：乳头状腺瘤的乳头形态规则，没有复杂的分支，细胞排列的极性明显。乳头状RCC的乳头不规则，有比较复杂的分支，细胞排列极性有些紊乱，局部有复层化。

3）看细胞异型性：乳头状腺瘤的细胞形态一致，核无异型性，核膜光滑，染色质细腻，核仁不增多也不会增大，甚至见不到明显核仁。乳头状RCC的细胞有不同程度异型性，表现为核形状与大小不一，核膜增厚和染色质核膜下不均匀聚集，核仁增大，可见核仁偏位或核沟，甚至可见双核。

4）看增殖指标：可标记Ki-67看增殖细胞百分比；可用流式细胞术或FISH检测细胞倍体表现或基因变化等。

本例鉴别有一定困难，主要是见不到肿瘤边缘组织，只好补做一些工作看看。

即便是乳头状RCC，只这么小，如果切干净了那预后还是很好的。