第八节        免疫组织化学染色在肿瘤病理诊断中的应用
（注意，此部分内容更新较快，应参考最新资料）

肿瘤产生的抗原有以下几类：

1、细胞骨架抗原：细胞骨架包括微管、微丝和中间丝。根据组织学分布和免疫学选择性将中间丝分为五型：细胞角蛋白（CK），波形蛋白（vimentin），结蛋白（desmin），神经细丝（NF）和胶质纤维酸性蛋白（GFAP）。

2、细胞功能产生抗原：如激素、生长因子、免疫球蛋白等，它们标志着细胞的成熟和特殊功能的分化。

3、细胞表型标记物：属细胞膜抗原，如T细胞表面不同表型标记物的单抗CD、白细胞共同抗原（LCA）和上皮膜抗原（EMA）等。

4、胚胎期抗原：只出现在胚胎期，如癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）等。

一、肿瘤标记物的应用价值

（一）CK：上皮性肿瘤的标记物

1、复层鳞状上皮及其肿瘤

内脏和皮肤鳞癌都是CK阳性。CK是确定鼻咽癌、排除淋巴瘤的最可靠的上皮标记物。65~67KD CK能将皮肤鳞癌和基底细胞癌区别开。

2、腺癌及未分化癌的确定

低分子量CK（如AE1、CK18）可标记各种腺癌和未分化癌。单层上皮细胞、肝细胞和胰腺腺泡上皮也主要表达低分子量CK（45~52KD）。

3、间皮、移行上皮、假复层柱状上皮和某些腺上皮等复杂上皮结构

用广谱CK可以区别上皮性和非上皮性肿瘤，用不同分子量CK或以区分鳞癌（高分子量CK）和腺癌（低分子量CK）。

（二）vementin：间胚叶组织及其来源肿瘤的标记物

成纤维细胞、肌细胞、软骨细胞、内皮细胞、软脑膜细胞和神经鞘细胞等都有表达，这些细胞起源的肿瘤也呈阳性。间皮瘤、胸腺瘤、滑膜肉瘤等常常同时表达vementin和CK。肾脏肿瘤、肾上腺皮质肿瘤也常有这种双重表达。近年发现一些癌和恶黑也可呈vementin阳性，故常需和其它抗体联合应用。

联合应用CK和vementin可以区分上皮性肿瘤和间叶组织肿瘤，可将HE染片中难以鉴别的低分化癌和肉瘤进行区分。此外，对一些双相分化的肿瘤和中胚层泌尿生殖嵴来源的肿瘤（肾、肾上腺、前列腺的肿瘤）的诊断也有参考价值。

（三）结蛋白、肌红蛋白、肌动蛋白和肌球蛋白：肌源性肿瘤的标记物

1、结蛋白（desmin）

是一种中间丝，存在于骨骼肌和心肌的Z盘、心肌的闰盘和平滑肌的致密斑，在血管平滑肌中desmin与vementin共存。Desmin是肌源性肿瘤的敏感标记物，在各种分化水平的横肉、平滑肌瘤及分化好的平滑肌肉瘤均能显示desmin阳性的瘤细胞。分化差的平滑肌肉瘤有时为阴性。

2、肌红蛋白(myoglobin)

是一种氧结合蛋白，存在于骨骼肌和心肌的胞浆中，是横纹肌的特异性蛋白，在胚胎早期出现。各种类型的横肉以及伴横纹肌分化的肿瘤（如中胚叶苗勒管混合瘤和肾母细胞瘤）都能表达。Myoglobin的检测对横肉与恶性淋巴瘤、尤文肉瘤、神经母细胞瘤等小圆细胞肿瘤的鉴别有价值。阳性反应表现为胞浆弥漫性均质或细颗粒状着色，有时能显示横纹。低分化横肉对myoglobin的检测不敏感。

3、肌动蛋白（actin）

属细丝，存在于肌细胞和肌上皮细胞以及横纹肌和平滑肌肿瘤。肌纤维母细胞和血管外皮细胞一般不表达actin。肌上皮的存在与否，以及分布位置，对乳腺的乳头状瘤与乳头状癌、小叶原位癌与小叶浸润癌、硬化性腺病与单纯癌的鉴别有重要意义。Actin对一些涎腺、汗腺肿瘤的诊断也有辅助作用。α-actin可用于标记平滑肌肿瘤。肌肉特异性肌动蛋白（MAS）可使大部分横纹肌和平滑肌肉瘤着色。

4、肌球蛋白（myosin）

或称肌凝蛋白，是一种收缩蛋白，组成粗肌丝，存在于骨骼肌、心肌和平滑肌中，有多种类型。一些非肌源性细胞有含有myosin或其类似物。作为横纹肌的特异性标记物，它不如myoglobin，它与癌有交叉反应。平滑肌myosin存在于平滑肌、毛细血管内皮和血管外皮细胞。一些平滑肌瘤、平滑肌肉瘤以及一些纤维组织细胞瘤和血管外皮瘤均能表达myosin。Myosin在诊断上的应用尚缺乏经验。软组织腺泡状肉瘤和颗粒性肌母细胞瘤不表达myosin或myoglobin，说明它们的非肌源性性质。

（四）胶质纤维酸性蛋白（GFAP）和神经细丝（NF）

GFAP是神经胶质细胞的特异性中间丝蛋白，是胶质纤维的亚单位。星形胶质细胞瘤、多形成胶质细胞瘤、室管膜瘤以及其它神经组织肿瘤的胶质成分都呈不同程度的GFAP阳性。阳性物质不只定位于胶质细胞内胶质纤维，还散在于胞浆中。少突胶质细胞、原始神经上皮、神经节细胞及其肿瘤一般呈GFAP阳性。

NF是神经元特异性中间丝蛋白，存在于中枢和外周神经元及其肿瘤中，也见于一些神经内分泌细胞。

（五）神经元特异性烯醇化酶（NSE）

是糖酵解过程中起催化作用的烯醇化酶同工酶，存在于神经元、神经纤维中，是分化成熟的神经元的重要标记物。NSE存在于各种神经元、神经纤维以及神经元的肿瘤（如神经母细胞瘤、节细胞神经瘤等），还存在于神经内分泌细胞（APUD细胞）和一些神经内分泌肿瘤（如甲状腺髓样癌、肺雀麦细胞癌、嗜铬细胞瘤、类癌和皮肤Merkel细胞癌等）。

（六）S-100蛋白

是从脑中提取的一种高度酸性钙结合蛋白。

S-100a(由αβ亚单位组成)广泛存在于星形细胞、少突胶质细胞、室管膜细胞及其起源的肿瘤中，也存在于黑色素细胞及其肿瘤中。

因为少突胶质细胞瘤常呈GFAP阴性，GFAP和S-100结合应用对少突胶质细胞瘤的鉴别有一定意义。应用S-100诊断恶黑时常需加用HMB45，后者对恶黑更特异。

S-100b(由ββ亚单位组成)存在于神经鞘细胞及其肿瘤（包括颗粒细胞性肌母细胞瘤），良性神经鞘瘤含量高，恶性者约50%阳性。

S-100在神经鞘瘤与其它间叶组织肿瘤的鉴别，和在无色素性恶黑与梭形细胞鳞癌、横肉的鉴别中有很大意义。

S-100还存在于交感神经节和肾上腺髓质的卫星（支持）细胞、垂体的滤泡-星状细胞以及脾、淋巴结和胸腺的树突状细胞。S-100能标记郎罕细胞，对组织细胞增生症X的诊断有一定意义。S-100还存在于涎腺、汗腺等的肌上皮细胞及其肿瘤。一部分抑制性和细胞素性T细胞（CD8）的胞浆也表达S-100。

（七）激素

常用的激素类抗原有：（1）垂体前叶激素：生长激素GH，催乳素PRL，促肾上腺皮质激素ACTH，促甲状腺激素TSH，促性腺激素FSH、LH；（2）甲状腺激素：甲状腺球蛋白Tg，甲状腺素T4、T3；（3）甲状旁腺激素：PTH；（4）胰腺激素：胰岛素Ins，胰高糖素Gl，生长抑素SS，胰多肽PP；（5）肾上腺皮质激素和性激素；（6）脑肠肽类；（7）胺类。

诊断用的激素标记物有：

1、甲状腺球蛋白Tg

是一种糖蛋白，存在于甲状腺滤泡上皮及其形成的肿瘤中。甲状腺腺瘤和滤泡源性甲状腺腺癌有Tg表达。可用以鉴别甲状腺腺癌和来源于甲状腺滤泡上皮的转移癌。

2、胰岛素Ins

用于胰腺内、外的胰岛素瘤的诊断和鉴别。

3、HCG

主要由正常和肿瘤性滋养层细胞分泌。HCG和人胎盘催乳素PRL都用作滋养层细胞肿瘤和生殖细胞肿瘤中滋养层细胞分化的标记物。近年发现，肺、胃、胰、结肠等部位的癌都可见到HCG阳性细胞，其意义不明。

4、铬粒蛋白Cg

常用者有CgA，多用于神经内分泌肿瘤的诊断。已有将CgA与NSE、Leu 7、syn等标记物联合应用于诊断不同部位的神经内分泌肿瘤。

（八）酸性磷酸酶ACP

是前列腺腺上皮细胞的特异性标记物。成熟的前列腺上皮细胞能分泌前列腺特异性酸性磷酸酶PSAP，正常前列腺产生的PSAP比前列腺癌多。前列腺癌的PSAP阳性率可达96.5%，非前列腺癌一般阴性。但需注意PSAP有时可与胰岛素瘤、类癌有交叉反应。PSAP除用于诊断前列腺癌外，还用于鉴别转移性前列腺癌。

此外，前列腺还存在前列腺特异性抗原PSA，有研究表明，PSAP与PSA同时存在的前列腺癌一般生长慢，预后好。

（九）VIII因子相关抗原F VIII）

主要来自血管内皮细胞，也可能存在于血小板和巨核细胞内。F VIII是内皮细胞的一种较特异的标记物，可用于诊断乳头状血管内皮增生、组织细胞样血管瘤和毛细血管瘤。F VIII在血管肉瘤常呈灶性分布。在Kaposi肉瘤，F VIII一般出现在分化较好的毛细血管内皮细胞胞浆内，在实性区分化差的梭形细胞瘤细胞内数量较少，常呈单个散在或簇状分布，也有人认为只在肿瘤间质中的血管呈阳性，真正的肉瘤细胞常呈阴性。淋巴管内皮不含F VIII，故可用来鉴别血管肉瘤和淋巴管肉瘤。

切片经胰蛋白酶消化后，可提高F VIII检出率。最近有报告F VIII的敏感性和特异性不如荆豆凝集素UEA-1。

（十）α1抗胰蛋白酶（AAT）、α1抗胰糜蛋白酶（ACT）和溶菌酶

都是存在于组织细胞、中性粒和单核细胞的蛋白酶，是组织细胞的标记物。

AAT曾认为是肝细胞癌、晚期胃癌的标记物，近来多与ACT和溶菌酶一起，用作组织细胞来源肿瘤的标记物。可用于鉴别恶性纤维组织细胞瘤和恶性组织细胞增生症与其它软组织肉瘤及某些恶性淋巴瘤。

（十一）癌胚抗原CEA

除结肠癌外，CEA还广泛存在于胃肠、胰、肺、乳腺、子宫、卵巢、膀胱等癌。可作为上皮性肿瘤的标记物，其在各种胃肠道腺癌中的阳性率比低分子量CK高。

CEA一般不存在于间皮或间皮瘤，肺腺癌一般CEA强阳性；CK在间皮瘤和肺腺癌都呈阳性。二者同时应用可鉴别间皮瘤和肺腺癌。

CEA在正常柱状上皮和分化好的腺癌，一般都表现为腔面细胞膜阳性强染。增生活跃的粘膜上皮和腺癌除腔面细胞膜染色较强外，胞浆也呈弥漫着色。胃肠未分化癌细胞呈弥漫胞浆阳性。皮肤鳞状上皮角质层以及皮肤、食管鳞癌角化珠及附近棘细胞都呈阳性反应。正常子宫颈非角化鳞状上皮阴性，随着上皮向非典型增生和原位癌演变，胞浆内渐呈阳性颗粒。移行细胞癌与鳞癌相似，呈弥漫性或灶性胞浆着色。

（十二）AFP

肝内不同程度异型增生的癌前细胞和肝癌细胞以及胚胎性肝细胞都能合成AFP。AFP也常出现于肝母细胞瘤中，但在胆管癌中常常阴性。在生殖细胞肿瘤中，AFP主要用于诊断卵黄囊瘤，其次为胚胎癌，但精原细胞瘤一般阴性。

（十三）EMA

广泛存在于各种类型的上皮，炎症或反应性增生的上皮含量可增加。肿瘤性上皮含量增加，特别是在分化差和未分化的上皮肿瘤中也常常能检出，但一般不见于间叶肿瘤。因而，EMA可作为上皮性分化的可靠标记物。

在正常腺上皮，EMA存在于细胞顶部腺腔面细胞膜。绝大多数乳腺、胃、肺、结肠、胆囊、子宫内膜等的腺癌呈EMA阳性。

在腺癌，除近腔面细胞膜阳性外，胞浆也阳性，常呈灶性分布。在单纯癌，条索状排列和分散的癌细胞绝大多数呈胞浆阳性。在实性癌巢，癌细胞周边胞膜都呈阳性。在前列腺癌和甲状腺癌，多呈阴性或少数癌细胞弱阳性。在正常移行上皮，EMA分布于表层细胞的表面胞膜移行细胞癌的大多数乳头表层细胞胞膜强染，胞浆呈阳性颗粒，基底部细胞弱阳性。正常鳞状上皮一般阴性，增生的鳞状上皮、原位癌可呈阳性，鳞癌多呈阳性，其分布与移行细胞癌相似。基底细胞癌一般阴性。涎腺肿瘤的腺样结构有时可呈阳性，其它成分阴性。在滑膜肉瘤，向上皮分化的成分呈阳性。上皮型脑膜瘤也有EMA存在。在神经外胚层肿瘤、软组织肉瘤、黑色素瘤、生殖细胞肿瘤、肝细胞癌均呈阴性。一般认为EMA有助于纤维性间皮瘤与其它肉瘤、梭形细胞鳞癌与恶黑、未分化癌与未分化肉瘤和恶性淋巴瘤、肝内低分化腺癌与肝细胞癌的鉴别。

（十四）LCA

存在于B、T、巨噬细胞、粒细胞等各种白细胞。LCA常与CEA、EMA、CK等上皮性标记物一起应用于恶性淋巴瘤与未分化瘤的鉴别；与NSE、S-100、desmin、myoglobin等联合应用于恶性淋巴瘤与肺小细胞未分化癌、某些神经内分泌癌、无黑色素性恶黑、胚横、神经母等的鉴别。

（十五）淋巴细胞亚群的表面标记物

B：CD20显示B系，CD19显示成熟B；各种Ig及重链、轻链显示各种功能的B。

T：CD45RO（或UCHL1）显示T系，CD4（OKT4）显示T辅助/诱导细胞，CD8显示T抑制/细胞毒细胞。

NK：CD16（Leu-11）显示。

单核/巨噬：AAT、ACT和溶菌酶显示，也可用CD14显示。

树突状细胞：CD21或CD35显示。

（参见P224表5-3；P228表5-5；P329表5-36）

（十六）增殖细胞核抗原PCNA

其表达与细胞增殖周期有关，G1期时表达逐渐增加，S期达高峰，而G2/M期时减少。PCNA多用于反映肿瘤细胞增殖状态。

二、肿瘤免疫组化诊断的应用

表2-19 小圆细胞恶性肿瘤的免疫组化鉴别

表2-20 梭形细胞恶性肿瘤的免疫组化鉴别

表2-21 常见肿瘤免疫组化标记物筛诊