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应刘爱军老师的要求,现将《2009 NCCN 子宫肿瘤临床实践指南》解读贴上来供大家了解和学习用。本文章载自《国际妇产科学杂志》。
《2009 NCCN 子宫肿瘤临床实践指南》解读(连载二)
林仲秋孙小丽
作者单位:510120 广州,中山大学附属第二医院妇产科
国际妇产科学杂志2009 年6 月第36 卷第3 期J Int Obstet Gynecol,June 2009,Vol. 36,No.3
今年2 月,NCCN 公布了《2009 子宫肿瘤临床实践指南》,2009 版指南对2008 版指南做了较多修订,现将2009版指南的主要更新及主要内容做简要介绍。
《2009 子宫肿瘤临床实践指南》主要更新内容
1. 2009 年指南中关于子宫肉瘤的分型: 子宫内膜间质肉瘤(endometrial stromal sarcoma, ESS)是特指低度恶性者。高度恶性ESS 归为高度恶性的未分化肉瘤。
2. 在初始评估和子宫内膜癌的随访中均增加了“对有显著家族史的患者建议行遗传咨询”。在子宫内膜癌的随访中,2009 年指南将“CA125 检测”由“3 类证据”改为“ 选择性”, 并新增“ 对有临床指征的患者行CT/MRI检查”。
3. 2009 年指南对术前怀疑病变侵犯子宫外, 但仍局限于腹腔内时的手术方式,不再推荐行“大网膜切除术”。
4. 完成手术分期的Ⅰ期患者术后辅助治疗: Ⅰa 期、G3级和Ⅰb 期、G2级均伴有高危因素时的治疗由“观察或阴道近距离放疗±盆腔放疗” 改为“观察或阴道近距离放疗和/或盆腔放疗”;Ⅰb 期、G3级和Ⅰc 期、G1~2级均伴有高危因素及Ⅰc 期、G3级, 不伴高危因素时的治疗由单一的“盆腔放疗和/或阴道近距离放疗”改为“观察或阴道近距离放疗和/或盆腔放疗”;Ⅰc 期、G3级,伴高危因素时的治疗由单一的“盆腔放疗和/或阴道近距离放疗”改为“观察或盆腔放疗和/或阴道近距离放疗±化疗”。
5. 完成手术分期的Ⅱ期患者的术后辅助治疗:Ⅱa 期不再根据肌层浸润程度进行区分治疗。所有Ⅱa 期患者术后均可选择性地行阴道近距离放疗治疗,同时可根据子宫体部病变情况来决定术后治疗。Ⅱb 期、G3级的治疗由“盆腔放疗+阴道近距离放疗”改为“盆腔放疗+阴道近距离放疗±化疗”。对于所有初始治疗即行根治性子宫切除术的Ⅱ期患者,切缘阴性,且无子宫外病变时,可选择观察或近距离放疗治疗。而2008 年指南中,这一治疗方案仅适用于Ⅱb 期患者。
6. 完成手术分期的Ⅲa 期患者的术后辅助治疗: Ⅲa期,仅有腹腔细胞学阳性、无其他子宫外病变时、G3级,若选择“盆腔放疗±阴道近距离放疗”时,2009 年指南在此基础上新增“±化疗”。其他的Ⅲa 期患者的术后治疗选择中,删去2008 年指南中的“全盆腹腔放疗±阴道近距离放疗”这一项。
7. 完成手术分期的Ⅲb, Ⅲc 和Ⅳ期患者的术后辅助治疗:Ⅲb、Ⅲc 期术后治疗由“化疗+肿瘤靶向放疗”改为“化疗和/或肿瘤靶向放疗”。Ⅳ期术后治疗删去2008 年指南中的“放疗±阴道近距离放疗”的治疗选择,只行“化疗±放疗”。
8. 手术分期不全的患者:已有资料考虑为I b 期及以上病变或G3级时,2008 年指南中可行①影像学检查或②手术再分期。而2009 年指南中,“病理学证实有转移病变”与“手术再分期”具有同等地位。即①影像学检查或②手术再分期或病理学证实有转移病变。
9. 对于G3级病变时,若影像学检查为阴性的辅助治疗,在2008 年指南“盆腔放疗+阴道近距离放疗±腹主动脉旁放疗”治疗基础上,新增“±化疗”。
10. 子宫内膜癌的局部复发:若局部或区域复发部位无放疗史,或仅有近距离放疗史时,而手术探查发现病变局限于阴道或已超出阴道, 但未达到上腹部或腹腔时,治疗均改为“肿瘤靶向放疗±近距离放疗±化疗”;若复发部位既往有外照射史,治疗选择中的“盆腔廓清术±术中放疗”改为“手术探查盆腔+切除±术中放疗”。
11. 对于活检示浆液性乳头状癌或透明细胞癌或癌肉瘤的病例,Ⅰa 期不再根据病变是否局限于息肉而区分治疗,而治疗均改为“观察或化疗或肿瘤靶向放疗”。
12. 子宫内膜癌行分期手术时的病理评估:2009 年指南中新增以下内容:淋巴结侵犯水平(盆腔、髂总、腹主动脉旁);腹腔细胞学;输卵管/卵巢;宫颈间质或腺体的侵犯情况;可考虑行错配修复分析来确定遗传异常。新指南中不再要求对冰冻切片进行评估。
13. 对于子宫内膜癌复发、转移或高危病变的全身治疗:2009 年指南中明确指出此时的激素治疗只适用于内膜样病变类型;化疗适用于内膜样类型及浆液性乳头状癌或透明细胞癌,少数可用于癌肉瘤;如果患者能耐受,化疗时推荐使用多药方案;化疗方案中将顺铂/多柔比星/紫杉醇(1 类证据),顺铂/多柔比星(1 类证据),卡铂/紫杉醇,异环磷酰胺+紫杉醇(用于癌肉瘤,1 类证据)等联合方案作为一线方案。
14. 2009 年指南指出,生育年龄的子宫肉瘤患者怀疑有子宫外病变行手术时, 是否行卵巢切除/淋巴结切除需个体化,可行生育咨询。
15. 对于高度恶性的未分化肉瘤或平滑肌肉瘤, Ⅰ,Ⅱ期术后的治疗由“放疗和/或近距离放疗±化疗” 改为“①观察或②(盆腔放疗和/或近距离放疗)或③化疗”。
16. 子宫肉瘤的随访不再常规定期行胸/腹/盆腔影像学检查,改为每年行胸片检查。
17. 子宫肉瘤局部复发时,若无放疗史,单以放疗作为治疗时,均选择“肿瘤靶向放疗”;若有放疗史行手术探查时,2009 年指南指出探查同时可行病灶切除;有放疗史复发者,治疗还可选择“肿瘤靶向再放疗”。
18. 子宫肉瘤的全身治疗:2009 年指南在化疗中加入“强烈推荐临床试验”;化疗一线方案中删去“脂质体蒽环类”,将“吉西他滨/多西紫杉醇”提到其他单药方案前。单药方案如下:达卡巴嗪(氮烯咪胺)、多西紫杉醇、表柔比
星、吉西他滨、异环磷酰胺、脂质体表柔比星、紫杉醇等;删去“联合方案如MAID(美司钠、多柔比星、异环磷酰胺、达卡巴嗪)等”。激素治疗中将他莫昔芬放在最后。
19. 2009 年指南对肿瘤靶向放疗进行了特别说明:肿瘤靶向放疗指直接针对已知或可疑的肿瘤侵犯部位,可包括外照射和/或近距离放疗。通常肿瘤靶向外照射是指直接针对盆腔的放疗,含或不含主动脉旁区域。近距离放疗用于以下情况:①有子宫时的术前或确定性放疗。②更常见的是子宫切除术后阴道放疗。全腹部放疗不能称为肿瘤靶向放疗。盆腔放疗应靶向:大体病灶(若存在的话)、髂总下段、髂外、髂内、宫旁、阴道上段、骶前淋巴结(若宫颈受侵)。延伸野放疗应包括整个髂总淋巴结链和腹主动脉旁淋巴结区域。延伸野的上段取决于临床情况,但至少达到肾血管水平。对于显微镜下病灶,外照射剂量应为45~50Gy。
综上所述,2009 指南的主要更新点有:①完善了分期手术中需病理评估的内容。放宽了术后仅观察而不行辅助治疗的指征,包括完成手术分期的Ⅰ期及Ⅱa 期的内膜样子宫内膜癌、子宫肉瘤,及Ⅰa 期的特殊类型子宫内膜癌术后都可选择观察。②新的指南中强调肿瘤靶向放疗的重要性,不再推荐如全盆腹腔的广泛野的放疗。在部分Ⅰ期患者的术后放疗中,盆腔放疗和阴道近距离放疗地位同等重要。③对于早期子宫内膜癌合并高危因素时,可在放疗的基础加上化疗。子宫内膜癌化疗推荐行多药联合方案,一线方案顺铂/多柔比星/紫杉醇、顺铂/多柔比星等,而子宫肉瘤化疗首选多柔比星、吉西他滨/多西紫杉醇等。
《2009 子宫肿瘤临床实践指南》的主要内容
一、分期
所有子宫肿瘤包括肉瘤的分期均采用国际妇产科联盟(the International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)的手术病理分期。需强调分期手术中全面的盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除的重要性, 有肌层外1/3 浸润时,出现淋巴结侵犯的几率明显增加, 分期也可能上升至Ⅲ,Ⅳ期即所谓的“分期迁移”。
二、治疗
1. 内膜样子宫内膜癌的初始治疗病变局限于子宫时:若不能手术,则行肿瘤靶向治疗;能手术者,行子宫+双附件切除+盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除术,术中注意腹腔细胞学检查。
怀疑宫颈受侵时,考虑宫颈活检或MRI,若结果阴性,手术方式与病变局限于子宫时相同。若结果阳性或肉眼见受侵,能手术时直接行根治性子宫+双附件+盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除术, 术中同样注意行腹腔细胞学检查,或先行放疗后再行子宫双附件+腹主动脉旁淋巴结切除术;不能手术者则行肿瘤靶向放疗。
怀疑子宫外病变时,检测CA125,有指征时行MRI/CT检查,如果病变局限于腹腔内时行子宫双附件+腹腔细胞学+肿瘤减灭术+盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除;若病变侵犯子宫外的盆腔器官,如阴道、膀胱、宫旁、直肠等,则以放疗为主,选择盆腔放疗±手术+近距离放疗±化疗;若病变已侵犯腹膜外或肝脏时,考虑辅助性子宫双附件切除±放疗±激素治疗±化疗。
2. 内膜样子宫内膜癌完成手术分期的术后治疗
Ⅰ期:所有Ⅰ期患者术后均可选择只观察。对于Ⅰa、G3级、无高危因素;Ⅰb、G2~3级、无高危因素;Ⅰc、G1~2级、无高危因素;Ⅰb、G1级、有高危因素者还可选择单用阴道近距离放疗。其余的除Ⅰc 期、G3级、有高危因素者可选择阴道近距离放疗和/或盆腔放疗±化疗外,均可选择阴道近距离放疗和/或盆腔放疗。
Ⅱ期:Ⅱa 期可选择阴道近距离放疗,同时可根据子宫体部病变情况(参照I 期病变情况) 来决定术后治疗。Ⅱb 期,G1~2级术后行盆腔放疗+阴道近距离放疗,G3级在此基础上考虑±化疗。对于所有初始治疗为根治性子宫切除术的Ⅱ期患者,切缘阴性,且无子宫外病变时,可选择观察或阴道近距离放疗。
Ⅲa 期:Ⅲa 期,仅有腹腔细胞学阳性、无其他子宫外病变时,G1~2级病变,只需观察;G3级,可观察或阴道近距离放疗或盆腔放疗±阴道近距离放疗±化疗。其他的Ⅲb 期患者术后选择化疗±放疗或肿瘤靶向放疗±化疗或盆腔放疗±阴道近距离放疗。
Ⅲb 期、Ⅲc 期术后行化疗和/或肿瘤靶向放疗,而Ⅳa、Ⅳb 期若减灭术后没有肉眼残存病灶或显微镜下腹部病灶时,行化疗±放疗。
3. 内膜样子宫内膜癌手术分期不全的治疗已有资料提示Ⅰa、G1~2级时术后仅需观察,其余患者选择:①影像学检查或②手术再分期或病理学证实转移,而影像学检查阳性者仍需再次行方案②的处理。已行方案②者,根据重新分期的结果进行相应的处理。而影像学检查阴性者,若检查前为Ⅰb,G1~2级或Ⅱb(肌层浸润<50%),G1~2级,可选择观察或阴道近距离放疗±盆腔放疗; 若检查前为Ⅰc 或Ⅱa(肌层浸润>50%)或Ⅱb/G3,需行盆腔放疗+阴道近距离放疗±腹主动脉旁放疗,其中对于G3者,可±化疗。
4. 内膜样子宫内膜癌复发的治疗局部或区域复发时,可直接手术探查盆腔+病灶切除±术中放疗,术后再辅以放疗、化疗等,或直接行放疗;孤立的远处转移时,行手术切除±放疗;播散性转移时,若无症状或为低度恶性时行激素治疗,仍进展时行化疗,若有症状或G2~3级或大块病灶时行化疗和/或辅助性的放疗。
5. 特殊类型子宫内膜癌的治疗(活检示浆液性乳头状癌、透明细胞癌、癌肉瘤) 手术分期如同卵巢癌,子宫双附件切除,盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除,腹水细胞学检查,大网膜切除,腹膜表面活检(包括横膈下)及肿瘤减灭术。Ⅰa 期患者,术后观察或化疗或肿瘤靶向放疗;Ⅰb,Ⅰc,Ⅱ和满意肿瘤减灭术后的Ⅲ,Ⅳ期患者行:①化疗±肿瘤靶向放疗或②全盆腹腔放疗±阴道近距离放疗;不满意的肿瘤减灭术后的Ⅲ和Ⅳ期患者行化疗。
6. 子宫内膜癌的全身治疗激素治疗包括孕激素类、他莫昔芬、芳香酶抑制剂等,仅适用于内膜样子宫内膜癌。化疗在患者能耐受的情况下,推荐多药联合方案。可选择的方案如顺铂/多柔比星/紫杉醇,顺铂/多柔比星,卡铂/紫杉醇,异环磷酰胺+紫杉醇(用于癌肉瘤,1 类证据),单药如顺铂、卡铂、紫杉醇等。
7. 子宫肉瘤的治疗病变局限于子宫时: 能手术者行全宫+双侧附件,腹水细胞学检查,盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除,若有子宫外病变且无淋巴结病变时可不行淋巴结切除,子宫外病灶的额外手术切除宜个体化,对于生育年龄患者是否行卵巢切除/淋巴结切除需个体化、可行生育咨询。不能手术的患者行盆腔放疗±近距离放疗和/或化疗或激素治疗。
已知或怀疑子宫外病变时:可有指征地行MRI 或CT检查,是否手术根据症状、病变范围、病灶的可切除性来决定,手术方式为全宫双附件切除和/或切除转移病灶。术后病理示低度恶性的子宫内膜间质肉瘤:Ⅰ和Ⅱ期仅观察;Ⅲ和Ⅳa 期行激素治疗±盆腔放疗;Ⅳb 期行激素治疗±辅助行放疗。
术后病理示高度恶性的未分化肉瘤或平滑肌肉瘤:Ⅰ和Ⅱ期可选择观察或(盆腔放疗和/或近距离放疗) 或化疗;Ⅲ期可选择肿瘤靶向放疗或化疗;Ⅳa 期选择化疗和/或放疗;Ⅳb 期行化疗±辅助性放疗。
子宫肉瘤局部复发,若无放疗史,可直接放疗或行手术探查+病灶切除,病灶在盆腔内时术后行放疗,病灶超出盆腔时术后行化疗, 对于子宫内膜间质肉瘤还可行激素治疗;若有放疗史,可手术探查+病灶切除或化疗或激素治疗或肿瘤靶向的再放疗。
孤立转移时,可选择化疗±辅助放疗,或激素治疗,对于病灶能切除者还可选择手术切除后辅以化疗或激素治疗。激素治疗只适用于子宫内膜间质肉瘤。
播散性转移时,子宫内膜间质肉瘤可行激素治疗或支持性治疗,其他病理类型选择化疗±辅助性放疗,或支持性治疗。
子宫肉瘤的全身治疗:化疗可单用或联合,视临床而定,方案如下:多柔比星(对平滑肌肉瘤最有效的单药),吉西他滨/多西紫杉醇,单药有达卡巴嗪、多西紫杉醇、表柔比星、吉西他滨、异环磷酰胺、脂质体表柔比星、紫杉醇等。激素治疗仅适用于子宫内膜间质肉瘤, 包括醋酸甲地孕酮,醋酸甲羟孕酮,芳香酶抑制剂,GnRH 拮抗剂,他莫昔芬。需要抗感染治疗。
本组结果提示, 巨大儿与正常足月新生儿比各项感染指标均高, 提示巨大儿发生潜在感染几率超过正常新生儿。建议妊娠妇女要合理营养、均衡膳食,进行全面产前检查,控制理想血糖,尽量将胎儿体质量控制在正常范围之内。
参考文献
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