应刘爱军老师的要求，现将《2009 NCCN 子宫肿瘤临床实践指南》解读贴上来供大家了解和学习用。本文章载自《国际妇产科学杂志》。

《2009 NCCN 子宫肿瘤临床实践指南》解读（连载二）

林仲秋孙小丽

作者单位：510120 广州，中山大学附属第二医院妇产科

国际妇产科学杂志2009 年6 月第36 卷第3 期J Int Obstet Gynecol，June 2009，Vol. 36，No.3

    今年2 月，NCCN 公布了《2009 子宫肿瘤临床实践指南》，2009 版指南对2008 版指南做了较多修订，现将2009版指南的主要更新及主要内容做简要介绍。

    《2009 子宫肿瘤临床实践指南》主要更新内容

    1. 2009 年指南中关于子宫肉瘤的分型： 子宫内膜间质肉瘤（endometrial stromal sarcoma, ESS）是特指低度恶性者。高度恶性ESS 归为高度恶性的未分化肉瘤。

    2. 在初始评估和子宫内膜癌的随访中均增加了“对有显著家族史的患者建议行遗传咨询”。在子宫内膜癌的随访中，2009 年指南将“CA125 检测”由“3 类证据”改为“ 选择性”， 并新增“ 对有临床指征的患者行CT/MRI检查”。

    3. 2009 年指南对术前怀疑病变侵犯子宫外， 但仍局限于腹腔内时的手术方式，不再推荐行“大网膜切除术”。

    4. 完成手术分期的Ⅰ期患者术后辅助治疗： Ⅰa 期、G3级和Ⅰb 期、G2级均伴有高危因素时的治疗由“观察或阴道近距离放疗±盆腔放疗” 改为“观察或阴道近距离放疗和/或盆腔放疗”；Ⅰb 期、G3级和Ⅰc 期、G1～2级均伴有高危因素及Ⅰc 期、G3级， 不伴高危因素时的治疗由单一的“盆腔放疗和/或阴道近距离放疗”改为“观察或阴道近距离放疗和/或盆腔放疗”；Ⅰc 期、G3级，伴高危因素时的治疗由单一的“盆腔放疗和/或阴道近距离放疗”改为“观察或盆腔放疗和/或阴道近距离放疗±化疗”。

    5. 完成手术分期的Ⅱ期患者的术后辅助治疗：Ⅱa 期不再根据肌层浸润程度进行区分治疗。所有Ⅱa 期患者术后均可选择性地行阴道近距离放疗治疗，同时可根据子宫体部病变情况来决定术后治疗。Ⅱb 期、G3级的治疗由“盆腔放疗+阴道近距离放疗”改为“盆腔放疗+阴道近距离放疗±化疗”。对于所有初始治疗即行根治性子宫切除术的Ⅱ期患者，切缘阴性，且无子宫外病变时，可选择观察或近距离放疗治疗。而2008 年指南中，这一治疗方案仅适用于Ⅱb 期患者。

    6. 完成手术分期的Ⅲa 期患者的术后辅助治疗： Ⅲa期，仅有腹腔细胞学阳性、无其他子宫外病变时、G3级，若选择“盆腔放疗±阴道近距离放疗”时，2009 年指南在此基础上新增“±化疗”。其他的Ⅲa 期患者的术后治疗选择中，删去2008 年指南中的“全盆腹腔放疗±阴道近距离放疗”这一项。

    7. 完成手术分期的Ⅲb， Ⅲc 和Ⅳ期患者的术后辅助治疗：Ⅲb、Ⅲc 期术后治疗由“化疗+肿瘤靶向放疗”改为“化疗和/或肿瘤靶向放疗”。Ⅳ期术后治疗删去2008 年指南中的“放疗±阴道近距离放疗”的治疗选择，只行“化疗±放疗”。

    8. 手术分期不全的患者：已有资料考虑为I b 期及以上病变或G3级时，2008 年指南中可行①影像学检查或②手术再分期。而2009 年指南中，“病理学证实有转移病变”与“手术再分期”具有同等地位。即①影像学检查或②手术再分期或病理学证实有转移病变。

    9. 对于G3级病变时，若影像学检查为阴性的辅助治疗，在2008 年指南“盆腔放疗+阴道近距离放疗±腹主动脉旁放疗”治疗基础上，新增“±化疗”。

    10. 子宫内膜癌的局部复发：若局部或区域复发部位无放疗史，或仅有近距离放疗史时，而手术探查发现病变局限于阴道或已超出阴道， 但未达到上腹部或腹腔时，治疗均改为“肿瘤靶向放疗±近距离放疗±化疗”；若复发部位既往有外照射史，治疗选择中的“盆腔廓清术±术中放疗”改为“手术探查盆腔+切除±术中放疗”。

    11. 对于活检示浆液性乳头状癌或透明细胞癌或癌肉瘤的病例，Ⅰa 期不再根据病变是否局限于息肉而区分治疗，而治疗均改为“观察或化疗或肿瘤靶向放疗”。

    12. 子宫内膜癌行分期手术时的病理评估：2009 年指南中新增以下内容：淋巴结侵犯水平（盆腔、髂总、腹主动脉旁）；腹腔细胞学；输卵管/卵巢；宫颈间质或腺体的侵犯情况；可考虑行错配修复分析来确定遗传异常。新指南中不再要求对冰冻切片进行评估。

    13. 对于子宫内膜癌复发、转移或高危病变的全身治疗：2009 年指南中明确指出此时的激素治疗只适用于内膜样病变类型；化疗适用于内膜样类型及浆液性乳头状癌或透明细胞癌，少数可用于癌肉瘤；如果患者能耐受，化疗时推荐使用多药方案；化疗方案中将顺铂/多柔比星/紫杉醇（1 类证据），顺铂/多柔比星（1 类证据），卡铂/紫杉醇，异环磷酰胺+紫杉醇（用于癌肉瘤，1 类证据）等联合方案作为一线方案。

    14. 2009 年指南指出，生育年龄的子宫肉瘤患者怀疑有子宫外病变行手术时， 是否行卵巢切除/淋巴结切除需个体化，可行生育咨询。

    15. 对于高度恶性的未分化肉瘤或平滑肌肉瘤， Ⅰ，Ⅱ期术后的治疗由“放疗和/或近距离放疗±化疗” 改为“①观察或②（盆腔放疗和/或近距离放疗）或③化疗”。

    16. 子宫肉瘤的随访不再常规定期行胸/腹/盆腔影像学检查，改为每年行胸片检查。

    17. 子宫肉瘤局部复发时，若无放疗史，单以放疗作为治疗时，均选择“肿瘤靶向放疗”；若有放疗史行手术探查时，2009 年指南指出探查同时可行病灶切除；有放疗史复发者，治疗还可选择“肿瘤靶向再放疗”。

    18. 子宫肉瘤的全身治疗：2009 年指南在化疗中加入“强烈推荐临床试验”；化疗一线方案中删去“脂质体蒽环类”，将“吉西他滨/多西紫杉醇”提到其他单药方案前。单药方案如下：达卡巴嗪（氮烯咪胺）、多西紫杉醇、表柔比

星、吉西他滨、异环磷酰胺、脂质体表柔比星、紫杉醇等；删去“联合方案如MAID（美司钠、多柔比星、异环磷酰胺、达卡巴嗪）等”。激素治疗中将他莫昔芬放在最后。

19. 2009 年指南对肿瘤靶向放疗进行了特别说明：肿瘤靶向放疗指直接针对已知或可疑的肿瘤侵犯部位，可包括外照射和/或近距离放疗。通常肿瘤靶向外照射是指直接针对盆腔的放疗，含或不含主动脉旁区域。近距离放疗用于以下情况：①有子宫时的术前或确定性放疗。②更常见的是子宫切除术后阴道放疗。全腹部放疗不能称为肿瘤靶向放疗。盆腔放疗应靶向：大体病灶（若存在的话）、髂总下段、髂外、髂内、宫旁、阴道上段、骶前淋巴结（若宫颈受侵）。延伸野放疗应包括整个髂总淋巴结链和腹主动脉旁淋巴结区域。延伸野的上段取决于临床情况，但至少达到肾血管水平。对于显微镜下病灶，外照射剂量应为45～50Gy。

综上所述，2009 指南的主要更新点有：①完善了分期手术中需病理评估的内容。放宽了术后仅观察而不行辅助治疗的指征，包括完成手术分期的Ⅰ期及Ⅱa 期的内膜样子宫内膜癌、子宫肉瘤，及Ⅰa 期的特殊类型子宫内膜癌术后都可选择观察。②新的指南中强调肿瘤靶向放疗的重要性，不再推荐如全盆腹腔的广泛野的放疗。在部分Ⅰ期患者的术后放疗中，盆腔放疗和阴道近距离放疗地位同等重要。③对于早期子宫内膜癌合并高危因素时，可在放疗的基础加上化疗。子宫内膜癌化疗推荐行多药联合方案，一线方案顺铂/多柔比星/紫杉醇、顺铂/多柔比星等，而子宫肉瘤化疗首选多柔比星、吉西他滨/多西紫杉醇等。

    《2009 子宫肿瘤临床实践指南》的主要内容

    一、分期

    所有子宫肿瘤包括肉瘤的分期均采用国际妇产科联盟（the International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）的手术病理分期。需强调分期手术中全面的盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除的重要性， 有肌层外1/3 浸润时，出现淋巴结侵犯的几率明显增加， 分期也可能上升至Ⅲ，Ⅳ期即所谓的“分期迁移”。

    二、治疗

     1. 内膜样子宫内膜癌的初始治疗病变局限于子宫时：若不能手术，则行肿瘤靶向治疗；能手术者，行子宫+双附件切除+盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除术，术中注意腹腔细胞学检查。

    怀疑宫颈受侵时，考虑宫颈活检或MRI，若结果阴性，手术方式与病变局限于子宫时相同。若结果阳性或肉眼见受侵，能手术时直接行根治性子宫+双附件+盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除术， 术中同样注意行腹腔细胞学检查，或先行放疗后再行子宫双附件+腹主动脉旁淋巴结切除术；不能手术者则行肿瘤靶向放疗。

    怀疑子宫外病变时，检测CA125，有指征时行MRI/CT检查，如果病变局限于腹腔内时行子宫双附件+腹腔细胞学+肿瘤减灭术+盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除；若病变侵犯子宫外的盆腔器官，如阴道、膀胱、宫旁、直肠等，则以放疗为主，选择盆腔放疗±手术+近距离放疗±化疗；若病变已侵犯腹膜外或肝脏时，考虑辅助性子宫双附件切除±放疗±激素治疗±化疗。

     2. 内膜样子宫内膜癌完成手术分期的术后治疗

    Ⅰ期：所有Ⅰ期患者术后均可选择只观察。对于Ⅰa、G3级、无高危因素；Ⅰb、G2～3级、无高危因素；Ⅰc、G1～2级、无高危因素；Ⅰb、G1级、有高危因素者还可选择单用阴道近距离放疗。其余的除Ⅰc 期、G3级、有高危因素者可选择阴道近距离放疗和/或盆腔放疗±化疗外，均可选择阴道近距离放疗和/或盆腔放疗。

    Ⅱ期：Ⅱa 期可选择阴道近距离放疗，同时可根据子宫体部病变情况（参照I 期病变情况） 来决定术后治疗。Ⅱb 期，G1～2级术后行盆腔放疗+阴道近距离放疗，G3级在此基础上考虑±化疗。对于所有初始治疗为根治性子宫切除术的Ⅱ期患者，切缘阴性，且无子宫外病变时，可选择观察或阴道近距离放疗。

Ⅲa 期：Ⅲa 期，仅有腹腔细胞学阳性、无其他子宫外病变时，G1～2级病变，只需观察；G3级，可观察或阴道近距离放疗或盆腔放疗±阴道近距离放疗±化疗。其他的Ⅲb 期患者术后选择化疗±放疗或肿瘤靶向放疗±化疗或盆腔放疗±阴道近距离放疗。

    Ⅲb 期、Ⅲc 期术后行化疗和/或肿瘤靶向放疗，而Ⅳa、Ⅳb 期若减灭术后没有肉眼残存病灶或显微镜下腹部病灶时，行化疗±放疗。

    3. 内膜样子宫内膜癌手术分期不全的治疗已有资料提示Ⅰa、G1～2级时术后仅需观察，其余患者选择：①影像学检查或②手术再分期或病理学证实转移，而影像学检查阳性者仍需再次行方案②的处理。已行方案②者，根据重新分期的结果进行相应的处理。而影像学检查阴性者，若检查前为Ⅰb，G1～2级或Ⅱb（肌层浸润<50%），G1～2级，可选择观察或阴道近距离放疗±盆腔放疗； 若检查前为Ⅰc 或Ⅱa(肌层浸润>50%)或Ⅱb/G3，需行盆腔放疗+阴道近距离放疗±腹主动脉旁放疗，其中对于G3者，可±化疗。

    4. 内膜样子宫内膜癌复发的治疗局部或区域复发时，可直接手术探查盆腔+病灶切除±术中放疗，术后再辅以放疗、化疗等，或直接行放疗；孤立的远处转移时，行手术切除±放疗；播散性转移时，若无症状或为低度恶性时行激素治疗，仍进展时行化疗，若有症状或G2～3级或大块病灶时行化疗和/或辅助性的放疗。

    5. 特殊类型子宫内膜癌的治疗（活检示浆液性乳头状癌、透明细胞癌、癌肉瘤） 手术分期如同卵巢癌，子宫双附件切除，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除，腹水细胞学检查，大网膜切除，腹膜表面活检（包括横膈下）及肿瘤减灭术。Ⅰa 期患者，术后观察或化疗或肿瘤靶向放疗；Ⅰb，Ⅰc，Ⅱ和满意肿瘤减灭术后的Ⅲ，Ⅳ期患者行：①化疗±肿瘤靶向放疗或②全盆腹腔放疗±阴道近距离放疗；不满意的肿瘤减灭术后的Ⅲ和Ⅳ期患者行化疗。

    6. 子宫内膜癌的全身治疗激素治疗包括孕激素类、他莫昔芬、芳香酶抑制剂等，仅适用于内膜样子宫内膜癌。化疗在患者能耐受的情况下，推荐多药联合方案。可选择的方案如顺铂/多柔比星/紫杉醇，顺铂/多柔比星，卡铂/紫杉醇，异环磷酰胺+紫杉醇（用于癌肉瘤，1 类证据），单药如顺铂、卡铂、紫杉醇等。

    7. 子宫肉瘤的治疗病变局限于子宫时： 能手术者行全宫+双侧附件，腹水细胞学检查，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除，若有子宫外病变且无淋巴结病变时可不行淋巴结切除，子宫外病灶的额外手术切除宜个体化，对于生育年龄患者是否行卵巢切除/淋巴结切除需个体化、可行生育咨询。不能手术的患者行盆腔放疗±近距离放疗和/或化疗或激素治疗。

    已知或怀疑子宫外病变时：可有指征地行MRI 或CT检查，是否手术根据症状、病变范围、病灶的可切除性来决定，手术方式为全宫双附件切除和/或切除转移病灶。术后病理示低度恶性的子宫内膜间质肉瘤：Ⅰ和Ⅱ期仅观察；Ⅲ和Ⅳa 期行激素治疗±盆腔放疗；Ⅳb 期行激素治疗±辅助行放疗。

    术后病理示高度恶性的未分化肉瘤或平滑肌肉瘤：Ⅰ和Ⅱ期可选择观察或（盆腔放疗和/或近距离放疗） 或化疗；Ⅲ期可选择肿瘤靶向放疗或化疗；Ⅳa 期选择化疗和/或放疗；Ⅳb 期行化疗±辅助性放疗。

    子宫肉瘤局部复发，若无放疗史，可直接放疗或行手术探查+病灶切除，病灶在盆腔内时术后行放疗，病灶超出盆腔时术后行化疗， 对于子宫内膜间质肉瘤还可行激素治疗；若有放疗史，可手术探查+病灶切除或化疗或激素治疗或肿瘤靶向的再放疗。

    孤立转移时，可选择化疗±辅助放疗，或激素治疗，对于病灶能切除者还可选择手术切除后辅以化疗或激素治疗。激素治疗只适用于子宫内膜间质肉瘤。

播散性转移时，子宫内膜间质肉瘤可行激素治疗或支持性治疗，其他病理类型选择化疗±辅助性放疗，或支持性治疗。

    子宫肉瘤的全身治疗：化疗可单用或联合，视临床而定，方案如下：多柔比星（对平滑肌肉瘤最有效的单药），吉西他滨/多西紫杉醇，单药有达卡巴嗪、多西紫杉醇、表柔比星、吉西他滨、异环磷酰胺、脂质体表柔比星、紫杉醇等。激素治疗仅适用于子宫内膜间质肉瘤， 包括醋酸甲地孕酮，醋酸甲羟孕酮，芳香酶抑制剂，GnRH 拮抗剂，他莫昔芬。需要抗感染治疗。

本组结果提示， 巨大儿与正常足月新生儿比各项感染指标均高， 提示巨大儿发生潜在感染几率超过正常新生儿。建议妊娠妇女要合理营养、均衡膳食，进行全面产前检查，控制理想血糖，尽量将胎儿体质量控制在正常范围之内。

    参考文献

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