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左肾穿刺

dujun0522 离线

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楼主 发表于 2010-01-29 10:58|举报|关注(0)
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姓    名: ××× 性别:  男 年龄:  63
标本名称:  肾肿瘤穿刺
简要病史:  左肾肿物,累及肾实质全层,突出肾表面;右肾累及,双肾上腺累及,肺多发转移。
肉眼检查:  灰白组织两条,长0.6-1.0cm,直径0.1cm。

  • 左肾穿刺图1
    图1
  • 左肾穿刺图2
    图2
  • 左肾穿刺图3
    图3
  • 左肾穿刺图4
    图4
  • 左肾穿刺图5
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  • 左肾穿刺图6
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  • 左肾穿刺图8
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  • 左肾穿刺图13
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  • 左肾穿刺图15
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  • 左肾穿刺图16
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  • 左肾穿刺图19
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  • 左肾穿刺图20
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  • 左肾穿刺图22
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  • 左肾穿刺图25
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  • 左肾穿刺图28
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  • 左肾穿刺图29
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  • 左肾穿刺图31
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  • 左肾穿刺图32
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  • 左肾穿刺图33
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  • 左肾穿刺图34
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  • 左肾穿刺图35
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  • 左肾穿刺图36
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  • 左肾穿刺图37
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  • 左肾穿刺图38
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  • 左肾穿刺图39
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  • 左肾穿刺图40
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  • 左肾穿刺图41
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  • 左肾穿刺图42
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  • 左肾穿刺图44
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  • 左肾穿刺图45
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  • 左肾穿刺图47
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  • 左肾穿刺图48
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本帖最后由 于 2010-01-29 11:01:00 编辑
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dujun0522 离线

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1 楼    发表于2010-01-29 11:06:00举报|引用
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本帖最后由 于 2010-01-29 11:08:00 编辑  免疫组化结果:vimentin(+++),CD10(+),CK1-3(-),CK20(-),CK7(-),melanA(-),HMB-45(-),CD68(-),lysozyme(-),smooth-actin(-),desmin(-),ki67(80%),CD34(-).
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Chiang 离线

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2 楼    发表于2010-01-29 11:29:00举报|引用
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 肾间变性肉瘤(anaplastic sarcoma of kidney)虽说年龄不太符合。

Vujanić GM, Kelsey A, Perlman EJ, et al. Anaplastic sarcoma of the kidney: A clinicopathologic study of 20 cases of a new entity with polyphenotypic features. Am J Surg Pathol.2007,31:1459-1468.

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海上明月 离线

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3 楼    发表于2010-01-29 12:33:00举报|引用
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 想看了IHC的图片再说。请问楼主能提供不?

增加IHC标记EMA、CK19、CK8、P504s(AMACR)、WT1、CD99;CD3、S-100、CD5、CD15、CD20、CD21、CD23、CD31、CD35、CD1a、CD30、CD45、CD45RO、CD79a、

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王军臣

海上明月 离线

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4 楼    发表于2010-01-29 12:35:00举报|引用
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 对于肾肿瘤活检来说,这是一个非常具有挑战性的病例。
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王军臣

XLJin8 离线

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5 楼    发表于2010-01-29 18:08:00举报|引用
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本帖最后由 于 2010-01-29 19:19:00 编辑  IHC是否标记CD31、S-100、Calretin、HEMB-1、TTF-1、RCC、LCA、CD30、CD15、CD20、CD3
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xljin8

wfbjwt 离线

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6 楼    发表于2010-01-29 18:54:00举报|引用
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 小心免疫组化假阴性的误导,建议重做HMB45
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嫁人就嫁灰太狼,学习要上华夏网。

dujun0522 离线

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7 楼    发表于2010-01-29 23:34:00举报|引用
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本帖最后由 于 2010-01-29 23:43:00 编辑

S-100为反应性树突细胞和脂肪细胞阳性,肿瘤细胞阴性;melanA背景稍深,个别细胞似乎阳性(不肯定),明天争取上传免疫组化图。

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曹大夫 离线

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8 楼    发表于2010-01-30 03:23:00举报|引用
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本帖最后由 于 2010-01-30 03:29:00 编辑

 这个肿瘤一个特点是有脂肪组织:到底是肿瘤的一部分还是肿瘤浸润到周围脂肪了?

主要鉴别诊断: 肉瘤样肾细胞癌,肉瘤包括去分化的脂肪肉瘤,和 血管肌肉脂肪瘤angiomyolipoma.。

形态学上不象淋巴系的肿瘤,也不象血管肌肉脂肪瘤。

肉瘤样肾细胞癌: 最好再做个EMA,RCC

肉瘤: 倒是有些细胞确实有点象脂肪母细胞,我觉得去分化的脂肪肉瘤dedifferentiated liposarcoma 是需要认真考虑的。去分化的脂肪肉瘤dedifferentiated liposarcoma 是表达CDK4和MDM2 (免疫组化基本上是100%的肿瘤表达这2个标志物)。 其他的肉瘤当然需要考虑:DESMIN, ACTIN 基本上排除了平滑和横纹肌肌肉瘤,也不象血管来源的。当然未分化的多形性肉瘤undifferentiated pleomorphic sarcoma or MFH 是排除诊断,腹膜后的很多MFH其实是去分化的脂肪肉瘤)。也不象滑膜肉瘤,或者上皮样肉瘤。

我想影象学的表现很重要, 肿瘤在腹膜后的范围? 肾是否是继发性的被累及?

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dujun0522 离线

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9 楼    发表于2010-01-30 10:43:00举报|引用
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本帖最后由 于 2010-01-30 10:47:00 编辑  免疫组化
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dujun0522 离线

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10 楼    发表于2010-01-30 10:55:00举报|引用
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本帖最后由 于 2010-01-30 10:57:00 编辑  胸腹CT
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dujun0522 离线

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11 楼    发表于2010-01-30 11:00:00举报|引用
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 穿刺取自左肾最大肿物。
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mjma 离线

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12 楼    发表于2010-01-30 12:07:00举报|引用
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Thanks for uploading so many photos and images of this challenging case. All things considered, I think sarcomatoid (grade IV) renal cell carcinoma with bilateral adrenal and lung metastases is my favorite diagnosis. I am certain this is not angiomyolipoma, and from abdominal MRI I doubt this is dedifferentiated liposarcoma. The fat cells seen in bx are probably perinephric fat invaded by tumor.
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聞道有先後,術業有專攻

曹大夫 离线

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13 楼    发表于2010-01-30 12:17:00举报|引用
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本帖最后由 于 2010-01-30 12:23:00 编辑 根据形态学和免疫组化和影像资料,诊断应该是肉瘤样肾细胞癌。 前面dujun 说了CD10阳性。

"反应性"的脂肪好像有时候细胞可以出现"类脂肪母细胞样"改变。

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XLJin8 离线

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14 楼    发表于2010-01-30 15:46:00举报|引用
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本帖最后由 于 2010-01-30 15:54:00 编辑
以下是引用xljin8在2010-1-30 15:45:00的发言:

最新报道“上皮样血管内皮瘤”可表达CD10。因此CD10+不能除外血管源性肿瘤。 

1. Arch Pathol Lab Med. 2009 Dec;133(12):1965-8.

CD10 is expressed in most epithelioid hemangioendotheliomas: a

potential diagnostic pitfall.Weinreb I, Cunningham KS, Perez-Ordoñez B, Hwang DM.Department of Pathology, University Health Network, and Department of Laboratory Medicine and Pathobiology, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.weinrebi@yahoo.ca

CONTEXT: -Epithelioid hemangioendothelioma (EHE) is a vascular neoplasm that occasionally is difficult to distinguish from primary/metastatic carcinomas,particularly when EHEs express keratins. We recently encountered an EHE with、strong CD10 positivity mimicking renal cell carcinoma. OBJECTIVE: -To examine sensitivity and specificity of CD10 in EHE. DESIGN: -Nine EHEs were stained with keratins, factor VIII, CD31, CD34, and CD10. Mimics of EHE were also retrieved and stained with CD10. RESULTS: -The EHE patients included 5 men and 4 women.Patients ranged in age from 24 to 74 years. Tumors were located in liver (3),skin (2), lung/pleura (2), and sternomastoid and mediastinum (1 each). Two had skin metastases. All EHEs were positive for vascular markers. A total of 7 of 9 primary tumors expressed cytoplasmic and intracytoplasmic luminal CD10. The 2 skin metastases were positive, whereas 2 primary skin EHEs were negative. Of the mimics, CD10 showed staining in 7 of 23 cases: 3 of 3 renal cell carcinomas, 1 of 7 other carcinomas, 2 of 3 epithelioid angiosarcomas, 1 of 3 melanomas, 0 of 3 mesotheliomas, and 0 of 4 epithelioid hmangiomas. CONCLUSIONS: -CD10 has a sensitivity of 78% (confidence interval, 63.6%-92.4%) and specificity of 70% (confidence interval,54%-85.9%) for EHE. There is a growing list of tumors that show expression of CD10. Pathologists should be aware of this diagnostic pitfall.

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xljin8

XLJin8 离线

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15 楼    发表于2010-01-30 15:57:00举报|引用
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 建议标记 CD31、FLI-1、F8、VEGF、RCC、 WT-1。
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dujun0522 离线

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16 楼    发表于2010-01-30 16:21:00举报|引用
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 请问金老师:CD34阴性不能除外上皮样血管内皮瘤么?
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XLJin8 离线

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17 楼    发表于2010-01-30 16:50:00举报|引用
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本帖最后由 于 2010-01-30 20:39:00 编辑 很好的问题!
1)我并不是说此病例是上皮样血管内皮瘤。
我查阅PubMed CD10在肉瘤样肾细胞癌表达时偶然看到的此篇报道, 供大家参考。
2)您提供的病例很疑难,主要是穿刺标本,就CT原发于肾脏基本无异议。
3)病史略显少了些,如病程的演进、上尿路症状、全身情况等对判断肿瘤的恶性程度有很大帮助。肉瘤样肾细胞癌是高度恶性的肿瘤,发展应该比较快。原发病灶巨大、病变累及范围又广泛,如果是短期内进展,提示高度恶性肿瘤,血行播散转移;如果病程很长,除了转移外,还有可能是多发性肿瘤。
4)CD34是血管内皮细胞的标记之一,阴性不能完全除外血管源性肿瘤。
5)此例的形态并不是经典的上皮样血管内皮瘤,只是要除外必须用证据说话,而不是靠想像或推测。
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dujun0522 离线

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18 楼    发表于2010-01-30 20:42:00举报|引用
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本帖最后由 于 2010-01-30 20:52:00 编辑  早期症状不明显,主要为腰部酸胀,09年12月份胸部CT为多发微结节(直径小于0.5cm),一月份食欲不振,体重下降8公斤,发现血尿(10-15个),肾功能下降127(正常90)。目前病人体力下降,易疲乏。
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海上明月 离线

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19 楼    发表于2010-01-31 12:34:00举报|引用
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 感谢曹大夫和马大夫对本例肾穿刺活检的分析和指点。赞赏二位的意见。

无论是临床、影像学还是组织学表现,本例恶性是肯定的。从Ki-67标记提示高度恶性。

组织学上,以梭形细胞成分为主,还有一些反应性细胞和脂肪组织(脂肪可能不是肿瘤本身的成分,而是浸润了肾周脂肪所致),核分裂易见。Vim+和CD10阳性提示肾源性倾向。然而,这毕竟是穿刺活检,而且只有一个组织条,是否能代表整个肿瘤的组织学表现,需要谨慎评估。

具有梭形细胞细胞成分的肾肿瘤,可以是肉瘤样癌(例如肉瘤样肾细胞癌、肉瘤样集合管癌、尿路上皮肉瘤样癌、梭形细胞型鳞癌),也可以是各类间叶来源的肉瘤,也可以是Wilms瘤,甚至是意想不到的梭形细胞变异的淋巴造血肿瘤或神经外胚层来源的肿瘤。本例诊断肉瘤样肾细胞癌需要上皮标志物的支持,需要进一步做IHC标记鉴别诊断。

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王军臣

XLJin8 离线

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20 楼    发表于2010-01-31 20:02:00举报|引用
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 请大家看一下IHC标记 Melan A 如何判断?
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