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[已经确诊]罕见脑脊液涂片!

香溪鲟 离线

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楼主 发表于 2009-12-08 19:12|举报|关注(0)
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患者 男  32岁

 简要病史: 半年来出现咳嗽,消瘦,痰为黄色浓痰,给予抗生素治疗后,咳痰症状缓解,痰白色,二月前再次出现咳嗽、咳痰,肺部CT提示肺部感染,肺不张,胃镜提示胃溃疡,六天前因感冒出现头痛、头晕后出现平卧位头痛、头晕缓解,作脑脊液涂片。

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本帖最后由 于 2009-12-29 20:08:00 编辑
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天行健, 君子以自强不息。地势坤, 君子以厚德载物。

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香溪鲟 离线

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1 楼    发表于2009-12-08 19:20:00举报|引用
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    细胞学病理本人是外行!可是有本院医生求救临床疑难病例,正好他做了脑脊液穿刺,就建议他涂了个片,做的是瑞士—吉姆萨染色,结果“好奇害死猫”,我还真么见过这样的片子!求教!

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coolzdb 离线

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2 楼    发表于2009-12-08 19:50:00举报|引用
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 涂片的原因

无意义

倾向间皮细胞

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liguoxia71 离线

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3 楼    发表于2009-12-08 19:58:00举报|引用
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 未见肿瘤细胞。
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三人行,必有我师焉,择其善者而从之,其不善者而改之。

香溪鲟 离线

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4 楼    发表于2009-12-08 20:22:00举报|引用
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 能排除原虫,真菌或其他微生物吗?脑脊液不会有间皮细胞吧!
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小沙粒 离线

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5 楼    发表于2009-12-08 20:40:00举报|引用
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疑为隐球菌感染。建议:请检验科细菌室的人帮助做一下特殊染色并会诊。
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香溪鲟 离线

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6 楼    发表于2009-12-08 20:57:00举报|引用
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 结合临床资料很怀疑真菌感染,但是我只见过真菌感染组织学的病例,细胞学的没见过,今天下午的病例暂时还没有查到相关资料。检验科没有染上色,没搞明白才来找我们的!谢谢大家!

是微生物?杂质?药物结晶?其他。。。。。。

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mjma 离线

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7 楼    发表于2009-12-08 21:38:00举报|引用
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These structures are most likely that of cryptococcus neoformans. If you still have some specimen (CSF), wet mount a drop or two in saline with a drop of India ink, and look under the microscope for the characteristic thick capsule around cell wall of these round structures. Or, spin it down and do a silver stain, PAS or mucicarmine stain.
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聞道有先後,術業有專攻

fyshan 离线

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8 楼    发表于2009-12-08 21:39:00举报|引用
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 agree 疑为隐球菌感染 do indian ink stain
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香溪鲟 离线

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9 楼    发表于2009-12-08 22:18:00举报|引用
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 谢谢各位老师!第一次和新型隐球菌(cryptococcus neoformans)邂逅!很有收获!
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海上明月 离线

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10 楼    发表于2009-12-08 22:35:00举报|引用
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 哈哈哈,“好奇害死猫”!

从提供的脑脊液涂片看,菌体表面有厚壁“荚膜”样结构,可以基本肯定是隐球菌。

需要做下列工作进一步证实:

(1) 在显微镜下,将光线调暗,轻轻小心地来回调动微调,发现菌壁有外圈有透光厚壁,环状折光。厚膜是致病性隐球菌的重要标志。如果以10%氢氧化钾液处理后涂片,则只见菌体似淋巴细胞,而不见厚膜。

(2)有机会,可考虑再取3~5ml脑脊液离心沉淀。将沉淀物加等量上海墨汁染色,涂片在显微镜下检查。看是不是有这种厚膜而又折光的菌体的存在;

(3)如有条件,也可采用抗体进行IHC染色来特异性地鉴定。

   该患者肺部感染反复用过抗菌素治疗,或许用过激素治疗,以致真菌二重感染。从肺部感染到颅内感染可能。涂片检查早期脑膜炎脑脊液,阳性率可达85%以上。

赶快行动吧。试试看灵不灵。

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王军臣

小荷 离线

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11 楼    发表于2009-12-08 22:36:00举报|引用
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没有完美的个人,只有完美的团队

飞哥1978 离线

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12 楼    发表于2009-12-08 22:54:00举报|引用
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 新型隐球菌?有啥形态特点?
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飞哥1978 离线

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13 楼    发表于2009-12-08 22:57:00举报|引用
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 谢谢海上明月老师的指教!给我们又上了生动的一课!!!
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百度 离线

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14 楼    发表于2009-12-08 23:16:00举报|引用
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 猜:一种病原微生物,没见过。
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人生三为:和为贵,善为本,诚为先。

香溪鲟 离线

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15 楼    发表于2009-12-09 11:24:00举报|引用
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 谢谢几位教授的耐心指教!很有收获!有点遗憾:该病例先送去检验科,检验科没有结果,试管内残留不到1ML脑脊液,我们涂片后几乎没什么标本了!现在没法再做工作了,除非再取标本!

不知道治疗有什么好办法?血脑屏障这关好过?胃溃疡和这有关吗?胃粘膜活检有意义吗?

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ChenJoan 离线

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16 楼    发表于2009-12-09 21:57:00举报|引用
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 很荣幸我经受了这例罕见病例的接力诊断:今天下午拿到同济医学院请寄生虫教授会诊,很肯定的排除了寄生虫;然后又找微生物教研室的教授会诊,询问病史后,他们也考虑新隐球菌感染。好在该病人的脑脊液正在武汉做真菌培养,到时楼主会给我们消息的
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Chenjoan

ChenJoan 离线

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17 楼    发表于2009-12-09 22:09:00举报|引用
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Chenjoan

海上明月 离线

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18 楼    发表于2009-12-09 23:18:00举报|引用
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新型隐球菌性脑膜炎应该如何治疗?

1. 两性霉素B(二性霉素B)是目前公认的首选药,它能选择性地与真菌细胞膜上的麦角甾醇结合,增加细胞膜的通透性,使菌体内物质外渗,导致真菌死亡。首次剂为0.5~1mg,第2天为3mg,第3天为5mg,以后每天增加5mg,直至每天0.5~1mg/kg,新鲜配制溶于5%葡萄糖溶液500ml中,避光、缓慢静脉滴注4~6h以上,总剂量为2~3g,国内谭爱莲等1993年报道一组应用二性霉素B (AMB)总剂量小于1g的25例中,20例死亡。该药静滴中常出现发热、寒战、呕吐等,可在用药前半小时给予解热镇痛药口服或在静滴同时加地塞米松2~5mg,其他常见副作用有低血钾、贫血、皮疹、心肌及肝、肾功能损害等,故应定期作血清钾、肝、肾功能、血常规和心电图检查

  AMB脂质体近年来开始应用于临床,它将两性霉素B (AMB)掺入脂质体中,使其凝聚状态发生变化,从而使成为单体的两性霉素B (AMB)在体内缓慢释放,增加感染灶内的两性霉素B (AMB)浓度,提高疗效并降低对机体的毒性。AMB脂质体最大的机体耐受量可达25mg/(kg·d),而两性霉素B (AMB)最大用量为1mg/(kg·d)。严重病例可合并椎管内注射,首次剂量为0.05~0.1mg,用3~5ml自体脑脊液稀释后,加入1~2mg地塞米松缓慢注入,以后每次增加0.05~0.1mg,每周1~3次,

  此方法可迅速减少脑脊液中隐球菌数目,缓解颅内高压症状,副作用为发热、下肢麻木、一过性小便潴留、下肢疼痛无力等。目前认为仍有20%~30%患者对AMB治疗效果差,因此,主张联合应用氟康唑或5氟胞嘧啶(5FC)。

2.氟康唑 通过抑制细胞素P依赖酶,抑制细胞膜麦角甾醇的生物合成而发挥杀菌作用,该药易通过血-脑脊液屏障,脑脊液中浓度可达血浆中80%左右,是艾滋病合并隐球菌脑膜炎患者的首选药。可口服或静脉滴注,每天200~400mg,副作用较轻,主要为恶心、呕吐及肝脏损伤。国内姚志荣等1998年报道一组应用二期疗法治疗10例隐球菌性脑膜炎患者,前期两性霉素B (AMB)静脉滴注合并鞘内注射,同时给予氟康唑,至脑脊液培养转阴,继续应用氟康唑100~200mg口服维持,直至CSF直接镜检连续3次阴性后停药,结果10例患者均痊愈,无复发。

3. 5氟胞嘧啶 通过阻断核酸合成,抑制真菌生长。该药易透过血-脑脊液屏障,但单独应用易产生耐药性,与两性霉素B (AMB)并用有协同作用,能减少两性霉素B (AMB)用量从而降低其毒性作用。口服剂量为100~150mg/(kg·d),总剂量为500~1000g(徐俊等,1996)。

  本病一经确诊,需立即抗真菌治疗。用药途径及疗程应个体化,一般总疗程为2.5~11个月,停药指征为:临床症状及体征基本消失、CSF、常规检查正常、CSF直接镜检和培养阴性3~4周(每周1次)、两性霉素B (AMB)总量达1.5~3g以上。另外,对颅内压增高者应用甘露醇及呋塞米(速尿)等脱水剂;颅内脓肿或肉芽肿可考虑手术切除;严重脑积水可行脑脊液分流术,并加强全身营养支持疗法。

网上摘录,仅供参考!

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王军臣

海上明月 离线

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19 楼    发表于2009-12-09 23:34:00举报|引用
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 慢性胃溃疡主要和HP感染相关。胃溃疡可能会并发霉菌感染,常见毛霉菌。新型隐球菌常见于肺部感染,其次引起脑膜炎。是否与胃溃疡合并,有待进一步证实。我想,这种机会还是可能出现的。基于这种可能性,如果患者患有溃疡病,做胃镜活检,在查HP的同时,看看有没有隐球菌感染,这对于对症治疗是有好处的。前提是患者同意。

仅供参考!

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王军臣

香溪鲟 离线

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20 楼    发表于2009-12-10 08:34:00举报|引用
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 再次感谢海上明月老师的耐心解答!学习了!
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