胎儿骨骼畸形尸体解剖程序的建议（转自中华病理学杂志2009年第38卷第6期）

专题讨论

胎儿骨骼畸形尸体解剖程序的建议

梅放   赵希顺  郑杰

胎儿骨骼畸形是妊娠中晚期引产的原因之一，骨骼畸形的原因多种多样，表现形式也千差万别，经常合并其他系统的畸形。一般胎儿骨骼畸形经B超等影像学检查即可得以确诊，但有些复杂或罕见的骨骼畸形，可能需要进行尸体解剖以明确病变类型，以指导下一次妊娠。我单位近期接受一例胎儿骨骼畸形的尸体解剖，因国内相关的数据资料甚少，可以借鉴的经验不多，我们想通过介绍工作中的一些经验及体会，给大家提供一些参考与指导。

临床诊断胎儿骨骼畸形主要依靠超声对骨骼形态的观察及测量来判断有无畸形。此外还会辅以羊膜细胞染色体检测，但该检测只能判断染色体有无畸变，很难反映基因有无突变。有时在B超诊断的基础上还会对宫内的胎儿或引产后的胎儿行X线检查。因为X线的分辨率优于B超，对胎儿骨骼畸形诊断准确性甚至高于尸体解剖，此外该方法与尸体解剖相比更为简便，且属于无创性操作，更容易被患儿家属所接受。因此国外绝大多数医疗机构遇到此类病例均需要由放射学医师与解剖病理学医师共同参与诊断。也正是由于影像学检测的简便性与无创性，导致目前国内外有关胎儿的骨骼正常值的数据基本均来源于影像学的检测结果，特别是B超的检测结果，而真正的解剖学数据甚少。

另一个常被误解的关键点是解剖学数据不一定等同于影像学数据。不同密度的人体组织在影像学上的分辨率不同。胎儿骨骼钙化部分密度最高，最容易分辨，因此对胎儿一些主要骨骼，特别是四肢长骨的长度值，均由骨干骨化部分得出，而不包括其两端的软骨部分^[1]。因此影像学上某些骨骼的测量值有可能比解剖学测量值短很多。此外不同的医疗机构对某些影像学参数所选用的标志点也不尽相同，因此在与正常值进行比对时要以测量方法一致为前提。了解了这些影像学原理对正确解读影像学资料的是非常重要的。

涉及引产后死胎骨骼畸形鉴定的正规处理程序应该首先行X线检测，以得到其正位、侧位以及重点病变部位的X线片，并在X线片上对重要骨骼行精确测量及比对，由有经验的放射科医师出具影像学诊断报告。如有必要再于病理科行尸体解剖，最终的检测结果由两个科室联合出具。以下是与尸体解剖相关的工作流程及注意事项：

一、病史的采集，应至少包括如下内容

1．明确孕周。

2．妊娠期疾病及异常的临床检查结果：如妊娠高血压综合征、胎儿唐氏综合征筛查异常等。

3．明确有无骨骼畸形或其他遗传病的家族史。

4．其他病史：如既往妊娠史，药物、毒物、放射线接触史及其他基础疾病史，妊娠期有无感染发热史等。

5．影像学资料、最初发现畸形的时间及临床诊断，其中影像学资料对诊断是不可或缺的，应尽量搜集完全。

6．引产前胎儿的发育及存活状况，引产时的用药情况。

7．如果解剖前没有条件做X线检测，应该告知家属解剖时在取出胎儿内脏的同时要对全身骨骼做全面的检测，因此会极大地破坏胎儿的外观，必要时应保留胎儿的全部尸体。在取得家属同意后方可实施解剖。

8．家属如有行基因学检测的要求，而解剖单位没有检测条件的，应帮助家属提前取样。胎儿的皮肤、肺、胎盘绒毛、软骨等都可以作为检测组织。

二、解剖操作程序及肉眼观察

操作程序基本同一般操作规程，但在测量上要比普通胎儿尸体解剖更为严格。

1．拍照：应包括胎儿正面及背面的全身照、面部的正、侧位近照及异常部位的近照。拍摄时应在拍摄部位附近摆放标尺。

2．外部观察及测量：（1）常规测量：如身长、体重、头围、胸围、腹围、顶臀长、顶踵长、足长、上、下部量的长度等，测量方法同一般的测量方法。并观察肤色、肤质、浸软程度等。（2）头部：有无轮廓畸形（尖颅、小下颌、额部膨隆等）；眼距的测量（内眦间距、外眦间距、眼裂长度、瞳间距等）；有无合并其他畸形或异常，如唇腭裂、颅骨重叠、水肿等。（3）躯干：测量双侧锁骨长度，胸廓有无异常或畸形，并测量胸廓左右径及前后径。腹部有无膨隆、脐疝、包块。脊柱有无弯曲，有无脊髓膨出或异常的毛发分布、色素沉着。外生殖器等有无畸形。（4）四肢：测量四肢全长以及近段、中段及远段（手及足）的长度，并观察有无畸形。对于上肢还要注意记录或拍摄其远端对应躯干的位置。

3．内脏的观察及检测：内脏的取出及观测方法同普通的胎儿尸体解剖，但因骨骼畸形常并发内脏畸形，如脑积水、心脏畸形、泌尿生殖系统畸形等，所以在观察时应格外仔细。

4．骨骼系统的直接测量与取材：直接测量是指在分离周围软组织或脏器后对骨骼的直观测量，同时应进一步观察骨骼有无畸形或异常。测量及取材应包括：（1）颅骨：测量颅板厚度并取颅板一块，最好取颅顶部骨板厚度较均匀的地方。（2）胸骨及肋骨：测量胸骨全长并取材。计数肋骨，并在肋骨及肋软骨交界处取材。（3）椎骨：计数并取椎体组织一块，应包括椎间盘。（4）四肢骨：测量四肢长骨的解剖全长。脱钙后将各主要长骨沿最大面剖开，测量骨干骨化长度的最大值（该数值是和B超长骨测量值相比对的重要数据）、骨干中段骨皮质厚度，以及长骨两端软骨的长度。还应观察主要长骨两端次级骨化中心出现的情况。在主要四肢骨的骨及软骨连接处（生长板）、骨干及骺软骨等处取材。（5）在骨骼畸形处重点取材。（6）怀疑软骨畸形时，还应在喉或气管软骨处重点取材。

三、骨骼系统的镜下观察

1．扁骨：发育异常时可表现为骨板厚度减低，骨膜变薄、骨小梁纤细或排列紊乱、骨基质矿化程度减低等。

2．长骨：生长板是应该重点观察的区域，此区域显示的是软骨化骨的连续过程，在正常情况下具有特定的分层结构特点^[2]。在骨骼发育异常时，该区域的细胞可以出现数量减少、排列紊乱、形态异常，此外生长板形态参差不齐、软骨基质减少或异常胶原沉积、软骨细胞内包涵体的形成、骨基质矿化程度异常、骨皮质厚度改变、滋养血管分布异常等都有利于揭示病变的本质。有时辅以免疫组化或特殊染色更有利于对病变的观察。

四、基因学检测

基因学检测是骨骼畸形重要的诊断依据之一，但目前多数骨骼畸形的基因学基础还不明确，表型与基因型存在多样性，此外部分异常属于新发突变，不影响患儿父母的再次生育，故应合理选用。

五、骨骼畸形的诊断

骨骼畸形的分类方式有很多种，如依据病变累及部位、X线表现或分子机制分类等，而每种分类方式所涵盖的病变类型可多达上百种，虽然这方面相关的书籍资料有很多^[2-7]，但对于非长期从事相关研究的人员来说掌握起来仍相当困难。比较简单的方法是首先选取与已掌握的病例资料关联度最高的分类方式，如有完整的影像学资料，就可以采用影像学分类法分出大致的类型，再结合临床病史、病理改变等其他资料进一步细分成小的亚类。虽然有时因资料不完整或检测手段有限，难以得出十分精准的诊断，但至少应该做到尽量缩小诊断范围，以指导临床医师或家属做进一步的检查以明确诊断。

志谢 感谢美国纽约州立大学Dr. Virginia M. Anderson对此项工作的悉心指导。

参考文献

[1]全国卫生专业技术资格考试专家委员会. 超声波医学技术（中级）. 北京: 人民卫生出版社, 2007: 141.

[2] Barness EG,Spicer DE.Handbook of pediatric autopsy pathology.Totowa:Humana Press, 2005: 379-404.

[3] 严英榴,杨秀雄,沈理.产前超声诊断学.北京: 人民卫生出版社, 2003.

[4] 吴钟瑜.新编实用妇产科超声学.天津:天津科技翻译出版公司, 2007.

[5] Barness EG,Spicer DE. Embryo and fetal pathology: color atlas with ultrasound correlation. Cambridge: Cambridge University Press, 2004: 388-427.

[6]黄林环,方群.常见胎儿骨骼发育异常的产前诊断.中华妇产科杂志,2006,41(11):779-782.

[7]李胜利.胎儿肢体畸形产前超声诊断及预后.中国实用妇科与产科杂志,2007,23(5):399-400.

                                 (收稿日期:2008-08-18)

                                  (本文编辑：齐文安)