软组织肿瘤总论

__从Sternberg学到的诊断思路

Preface　很高兴看到wq_9603整理的软组织学习笔记，非常好。这是我以前整理的，内容来自Sternberg主编的《Diagnostic Surgical Pathology》2ed。可以放在wq_9603的系列资料之前。

　　软组织肿瘤（STT）的诊断过程，应当首先熟悉与软组织肉瘤相似的良性病变，推荐的一个“逐步接近”的方法，称为STT诊断的“怀疑方法”：

　　1、任何病变病史，必须询问“这个病变真是肿瘤吗？”即所有病变的起点都从反应性病变（炎症？增生/瘤样病变？肿瘤？）开始考虑，直到证明不是。毕竟有一些假肉瘤不但是良性的，而且还常是非肿瘤性的。核分裂本身不能作为肿瘤或恶性度的标准；在许多情况下必须首先确定病变的组织起源。某些病变在确定恶性度之前仅需要快速扫一眼。这些肿瘤一般有丰富的细胞成分、极多的核分裂。相反，反应性病变常常有一定的组织病理学规则、并有某种组织结构。

　　2、这个病变是恶性的吗？即首先考虑一个病变为良性直到找到足够的诊断恶性的指标。唯一推测恶性的指标是坏死；如果没有坏死，则必须根据具体情况评估核的多形性和细胞构成。

　　3、这个病变一定是肉瘤吗？它可能是一个假冒的癌或黑色素瘤吗？即在接受一个病变为肉瘤之前，先考虑其为非肉瘤性的恶性肿瘤。发生在器官的“肉瘤（特别在乳腺、食管和呼吸道）应被考虑为假肉瘤性癌，知道进一步的证据显示相反的结果；免疫组化和超微结构常常可以区别。黑色素瘤是突出的组织学上假冒者之一：它可以假冒普通型和粘液型恶纤组（MFH）、平滑肌瘤、上皮样肉瘤和恶性外周神经鞘瘤（MPNST），当有空泡时还应包括脂肪肉瘤。任何病变具有上皮样和梭形细胞两类细胞时，应当在考虑肉瘤之前先排除黑色素瘤。虽然黑色素瘤的核内胞浆包含体（假包含体）不是完全特异的，但它的存在可能是暗示有黑色素瘤存在的可能性的、有帮助的形态学特征。

　　4、这个假定的肉瘤组织起源是什么？最重要的核分裂率决定了某些肿瘤类型的恶性度：纤维母细胞性肿瘤、平滑肌肿瘤、神经鞘瘤、颗粒细胞瘤和血管外皮细胞瘤。对平滑肌肿瘤，部位和核分裂是决定恶性的关键。

　　这个方案大大有助于：1）从恶性名单中删除某些奇异但却是良性的间叶性病变；2）识别多形性但明显良性的肿瘤；3）修改非肉瘤（假肉瘤性癌和恶黑）的分类方法，这些肿瘤需要不同的治疗方案。

　　一、假肉瘤

　　下表列举了假肉瘤病变，这些病变的组织学形态对防止不正确诊断是关键的。一些生长极迅速（但相对较小）的间叶性病变是良性的。任何具有组织培养样特点的肿瘤，像在结节性筋膜炎和肌炎所见的，应当考虑为良性，直到证明不是。具有梭形细胞或高度多形性的“小花状”细胞（但没有增多的血管成分）的边界清楚并有包膜的脂肪病变也考虑良性。奇异的核特点可能在一些反应性和肿瘤性的良性软组织病变中遇到，如，平滑肌瘤和神经纤维瘤可能有这些特点。任何界限清楚的血管性病变，或具有小叶结构的血管病变（像在化脓性肉芽肿中所见），应当考虑良性。最后，绝大多数肉瘤是高度血管性的，即使在光镜水平不能完全观察到。因此，相对无血管的病变能考虑为良性，如肌肉内粘液瘤所示。

　　结节型筋膜炎、增生性筋膜炎、

　　增生性肌炎、增生性滑囊周围炎、

　　手术后梭形细胞结节、

　　梭形细胞/多形性脂肪瘤、脂肪母细胞瘤、细胞性血管脂肪瘤、

　　奇异性平滑肌瘤、胎儿型横纹肌瘤、

　　化脓性肉芽肿、

　　乳头状内皮增生、

　　非典型性纤维性息肉、

　　炎性假瘤、

　　粘液瘤、

　　骨化性肌炎、

　　其他

　　非间叶性病变　　

　　　　肉瘤样肾细胞癌

　　　　假肉瘤性癌

　　　　巨细胞癌

　　　　伴破骨细胞样巨细胞的癌

　　　　黑色素瘤

　　　　淋巴瘤（多形性，指状突组织细胞型）

　　　　滤泡性树突状组织细胞瘤

　　二、假冒：其他酷似肉瘤的肿瘤的识别

　　原发于器官在肿瘤应考虑为癌，直到证明不是。毕竟，不同的癌可能酷似纤维肉瘤或有破骨细胞样巨细胞的MFH；这些可能发生在乳腺、胰腺、膀胱以及其他部位。相似于胶原化或席纹型MFH的肿瘤通常证明是假肉瘤性癌，就如在喉部常有的病例。肾细胞癌，众所周知可以有肉瘤样的形态；因此，在可能的肉瘤内的透明细胞成分应该注意这种可能性。用于上皮标记的染色常被应用。

　　淋巴瘤不仅可以酷似小圆细胞肿瘤而且能相似多形型和炎症型MFH。只有仔细注意到核的细节，即绝大多数淋巴溜在核轮廓具有不规则切迹。另外，新近认识的淋巴瘤的变型，如滤泡性树突状组织细胞瘤、指状突组织细胞瘤，以及Ki-1间变性淋巴瘤很可能被误认为其他肉瘤。

　　梭形细胞癌

　　具有欺骗性，因为常规CK标记常为阴性而误诊为肉瘤。在不同的粘膜部位如喉、口鼻腔以及皮肤，鳞癌转化为梭形细胞癌已被认识。事实上，它是一型纤维母细胞样形态的化生。这种改变可能伴随以CK反应的丢失，同时获得VIM和SMA的表型。低倍镜下呈典型的明显嗜酸性的肿瘤组织学。而且，大多数病例不是高度多形性的，而是相当一致的。梭形细胞是伸长的，伴清楚的核和明显的核仁，并有“肥胖的”胞浆，这意味着细胞宽，细胞核两侧有一些胞浆，而不像平滑肌和许多纤维组织细胞性肿瘤。通常只能看到灶状席纹形成。网状纤维染色可以证明伸长的、成群细胞被网状纤维围绕。这些特点高度怀疑梭形细胞癌。最近的研究不断发现CKs AE1/3和CAM5.2的频繁丢失，但如果应用系列的CK亚群，大约70%的病例是阳性的。在皮肤和粘膜部位，应将这个诊断放在间叶性肿瘤如非典型纤维黄色瘤（AFX）之前考虑。

　　梭形细胞黑色素瘤

　　当黑色素瘤假冒肉瘤时，它的识别可以基于存在分开的条索（成条的梭形肿瘤细胞在两边被纤维组织分离；一种不完全的巢）、成巢的类型、或未能提供一种完全理想的类型（即对于平滑肌肉瘤，未能提供一种清楚的、交替存在的束类型；对于MFH，不能提供一种完美的席纹状类型或广泛硬化）。只有高度怀疑才帮助从肉瘤队列中排除黑色素瘤。特别是梭形细胞或促结缔组织增生性黑色素瘤，不论是原发于皮肤或转移，可能非常相似于神经鞘瘤，因为它有神经肉瘤的超微结构，并且黑色素小体可能难于找到。一个关键的有帮助的特征是黑色素瘤呈普遍弥漫的S-100阳性，而MPNST没有。即使在皮肤内，表皮内黑色素细胞成分也可以缺乏，意味着缺少这个重要的线索。而且，在普通型黑色素瘤内经常阳性的HMB-45在前5%的促结缔组织增生性黑色素瘤病例也缺乏。因此，如同在梭形细胞癌内一样，必须小心解释阴性结果。

　　三、肿瘤类型

　　三类法：圆形细胞肉瘤、梭形细胞肉瘤、其他（或奇特）。

　　后者包括一些不常见的肉瘤类型，如：血管肉瘤、KS、副神经节瘤、上皮样和透明细胞肉瘤、横纹肌样肉瘤以及腺泡状软组织肉瘤。这些肿瘤明显与其它两个类型不符，并且每种肿瘤的生物学行为都不同，都需要个别化的治疗方案。

　　相反，对于特殊的梭形细胞肉瘤（纤维组织细胞性的、神经鞘及平滑肌起源的肉瘤）的治疗大都相同。病理医生可能对严格的组织起源感兴趣，但对临床治疗而言完全不重要。在处理这组肿瘤中更重要的是说出具有预后意义的病理特点。

　　圆形细胞肉瘤常有迅速的病程，但也是一组对化疗敏感的肿瘤，这些肉瘤的大部分是可能被治好的。

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