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黄受方—全内脏摘出法尸体解剖技术(之六)

瑶桐 离线

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楼主 发表于 2007-02-24 15:14|举报|关注(0)
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十二指肠的剖检   紧接在检查胃后剪开十二指肠。为此,先要剪断横结肠系膜,将结肠向下拉,这样就暴露出胰腺、小网膜及全部十二指肠。将剪刀头插入胃幽门部的剪口中,沿前壁剪开全部十二指肠,检查肠内容及其粘膜和浆膜。
胆道及胆囊的剖检  先做胆道开通试验,而后剪开胆道及胆囊。
胆道开通试验的目的是探查胆道是否通畅。其法为在十二指肠剪开后,一面用左手轻压胆囊,一面直视十二指肠第二部之乏特氏乳头。胆道通畅时,胆汁即从十二指肠的乏特氏乳头开口处溢出,如遇胆汁粘稠,通过滞缓时,可一手用镊子向下牵引乏特氏乳头附近的肠壁,使胆道不致扭曲,另一手紧压胆囊或用手指沿胆道轻压一直到乏特氏乳头。
剖检胆道时,仍要向下牵引十二指肠,使胆道牵引拉直,这样就很容易剪开胆道。在乏特氏乳头开口内插入细长的探针,并沿探针用小剪刀剪开其全程,包括左右肝管。接着从胆囊入口处剪开胆囊管,由于胆囊管有螺旋形的粘膜皱壁,所以一般只能剪到胆囊管全程的一半。胆囊是在其浆膜面打开,作“Y”字型剪口,为此,先从胆囊底作一小孔,剪刀头分别向两侧外上方剪开胆囊,而后倒转剪刀头,向胆囊颈剪去,一直剪通胆囊管。
检查胆道及胆囊时必须注意其内容,有无结石,并注意胆囊壁的情况。
胰腺的剖检  先要从胃大弯上剪下大网膜,也要剪断横结肠系膜,把胃向上翻,充分暴露胰腺,便可进行检查。先量其长度、宽度及厚度,接着沿纵轴由胰头到胰尾切开胰腺。检查其切面,观察其颜色、结构,确定其硬度。若需探查胰腺导管时,因导管壁很薄,必先找到导管断面插入探针,而后尽可能顺探针剪开导管之全程。
剖检胰腺时可很方便的检查门静脉系,即在胰腺的切面中,于胰头、体交界处可找到肠系膜下静脉的断面,循此可向上剪开脾静脉及门静脉主干及肝内的属支,检查其壁及内容。(图1)
肝脏的剖检  使其凸面向上,先检查肝脏的外形及包膜的情况及硬度,接着测量肝脏的大小,从右缘到左缘量其长度,还量其厚度和宽度。
切开肝脏应沿肝之纵轴进行,并从凸面切到肝门。为此,将刀根置于右叶凸面上,左手拇指及其余四指叉开,紧紧固定肝叶,将刀置于拇指于食指所形成的拱穴中。然后从右叶到左叶一刀切开肝脏。一般在此切面的两旁还可平行的分别作一切面。显示切面,以刀背轻刮切面,观察其含血量,并检查肝脏之切面,确定其颜色、结构、血管及胆道的情况。
肠管的剖检  这在全脏器的最末进行。剖检肠管时要将全内脏头~尾倒转,全脏器斜置,使腹面朝上头端靠近解剖者,并向左,阑尾位于小桌的右上部,结肠翻向上腹部,小肠及肠系膜呈扇形排开,并靠近小桌左边。找到小肠起始部的屈氏韧带后,用有齿镊子夹住空肠第一襻,用肠剪在其上作一小孔,由此插入肠剪的钝头,沿着肠管前壁在离肠系膜半厘米处按纵向剪开肠管。此时,位于肠管内的剪刀头应稍向上抬起,将剪刀保持半开状态,同时,用有齿镊子夹住肠管将它一段一段的向剪刀口拉过来。这样用镊子牵引肠壁时,肠壁很容易被剪刀刃剪开,而不需要一闭一开剪刀口那样来剪肠管。原先靠近小桌边缘的肠管,一面被剪开,一面就垂下桌缘。这样肠内容就往下流,不致污染其他脏器。(图2)
结肠的剖检  在剪完小肠后接连进行,此时,抽出肠剪,调换剪刀头,将短头插入肠腔,继续顺纵向沿着前结肠系带一剪刀一剪刀的剪开结肠。注意,剪开结肠时,要使全脏器按逆时针方向缓缓转动,这样最后剪开直肠时,全脏器的头端重又回复到解剖者这端。
剪开肠管时,同时注意肠内容的量及其性状,剪开全部肠管后检查肠粘膜及肠壁,为此再一次把全脏器放好位置。大肠翻至上腹部,小肠摆成扇形,从空肠起始部开始,左手托住肠襻,使肠壁在第一指和第2-5指之间,右手用有齿镊子夹住肠壁逐一将肠襻从第一和第2~5指间滑过,检查肠粘膜。检查肠管时,注意阑尾,将阑尾作纵行剪开或多数平行的横断。
按上述方法剖检肠管,有别于将肠管从肠系膜割离下来而单独检查的方法。它不仅检查方便而且保存了肠管与肠系膜之间的联属。这样,肠管有病变时,可检查相应的肠系膜血管及部属淋巴结的情况,如须检查肠系膜血管,应从其在主动脉开口处开始按纵向剪开。检查肠系膜淋巴结时。左手放在淋巴结下,将它稍托起,作水平切面,观察之。
如遇肠道感染,则肠内容需作细菌培养。这应在剪开肠管前进行。即在怀疑的病变部位取一段肠管。其法为用粗丝线穿过靠近长管的肠系膜,绕肠腔一圈,结扎。最后将这段肠管剪下送检。
骨髓的剖检  一般在锯开胸骨时进行,必要时可在剖开股骨后进行。从胸骨取骨髓方法为,先将胸骨从胸骨柄开始作纵形锯开直到剑突。而后用骨钳紧咬胸骨柄,即见骨髓从锯口中溢出,观察骨髓的颜色及质地,可取出一些作涂片或组织学检查。剖开股骨的方法是:顺着骨骨前面的中三分之一,切开软组织直到骨骼。将股骨四周的肌肉组织分开,在相距5-10厘米 处作两个与股骨长轴相垂直的锯口,锯入股骨周径一半,然后在股骨侧面锯口顶端的平面上,放上凿子,用锤击凿子,打开骨髓腔,观察骨髓后,用刀尖刮出一些骨髓来检查,如遇白血病时,应将整个股骨取下作纵行剖开。
(五)颅腔的解剖和脑的检查(包括椎管的解剖和脊髓的检查)
颅腔的打开,我们是与个别脏器检查的同时进行的,由解剖者的助手协助完成。待全部内脏检查完毕时,大概脑已取出。随即进行的脑的切开和检查。开颅时术者站在解剖台的头端,在尸体头颅的枕部垫一木枕,以防头颅左右活动。从左侧耳后乳突部经过前囟到右侧入突切开皮肤。为了避免切断头发,切头皮时刀刃应向上,事先可将尸体的长发稍稍分开,如无长发,切口应向枕部后移。术者用手抓住切缘,用刀撕开头皮,剪到眉弓,后到枕后结节。分开头皮后,在而后拟锯开的颅骨处横断颞肌。于是用左手固定颅骨,用弓锯在颅骨上作环形锯口。前面起自眼眶眼眶上1-2厘米,经颞骨鳞部和枕骨鳞部到枕结节。锯颅时,应注意颞骨处最薄,但以锯到作破裂声时为宜。锯颅时要小心,不要猛锯,甚至锯破硬脑膜。未曾锯开的部分可用凿子将它凿开。抓住额部用起子分开颅盖骨。然后检查颅盖骨,并用刀子小心刮去大脑半球凸面硬脑膜上的血迹,以便检查硬脑膜的外表面。判定脑膜的紧张度时,要用左手在枕部托住脑子,同时用镊子在额部夹住脑膜来检查,用刀子将上矢状静脉窦全剖开。先从左边再从右边沿着颅骨锯开的径路剪开硬脑膜。为此,用镊子在左侧额叶夹住硬脑膜,在它上面作一小切口,将剪刀的钝头伸入,剪开硬脑膜一直到枕骨结节处。右侧的硬脑膜也按同样方法剪开。而后将两侧的硬脑膜顺次翻到对侧,以便检查它的内面和相应的大脑半球的凸面,注意脑沟的深度和脑回的宽度。检查硬脑膜之后,要将它除去,首先必须从冠状突切断硬脑膜在大脑镰的镰状突。为此,用弯剪贴近额骨内面,剪断镰状突直到鸡冠处。然后用镊子夹住硬脑膜,并向下向后牵引,将它从大脑半球上剥离下来。再一次从内面检查硬脑膜,并且也检查附有软组织的大脑凸面。(图3)
脑的取出,用左手指小心地将额叶掰向后,将刀尖尽可能贴着颅底切断视神经,颈动脉及动眼神经,同时割断垂体漏斗,用左手拨开颞叶,尽可能的贴紧颞骨岩部,先从左边,再从右边切断小脑天幕,然后术者的左手移向枕部从下面托住脑,完全切断小脑天幕,再切断两侧神经,包括滑车神经、三叉神经、外展神经、面神经及听神经,而后切断舌咽神经、迷走神经,再切断副神经及舌下神经。然后将刀尽可能的伸入脊管,切断脊髓及脊动脉。于是可很容易的将脑(及部分颈上段脊髓)从颅腔中取出,并将脑放在小桌上,脑底朝上,检查脑底血管,大侧脑外侧裂以及脑外形和软脑膜。然后将脑底朝下,再一次检查大脑半球之凸面。取出脑后检查颅窝,剖开静脉窦,挖摘垂体,必要时打开鼻窦及中耳。(图4)
婴幼儿颅腔的解剖和脑的取出
婴幼儿的开颅法与成人的是不同的,其所以不同的基本原因在于婴幼儿的颅骨骨质薄而韧,不如成人者那样厚而硬;也在于婴幼儿的硬脑膜与颅骨紧密粘连,而不如成人的硬脑膜与颅骨那样容易剥离;也在于婴幼儿的大脑大静脉和小脑天幕的病变比成人的多见。因此,婴幼儿开颅时不用锯子锯,而用剪刀剪,以免锯开颅骨时锯碎脑组织。
婴幼儿开颅,往往由解剖者自己操作。开颅时,解剖者也站在小尸体的头端,面向尸体。按照成人的切法切开头皮,将皮片向后翻转,向前翻到眉弓上1-2厘米,向后翻到枕后结节。暴露颅顶骨的外面,检查前后囟及骨缝。开颅时,左右颅骨分别打开。先左后右,沿矢状缝两旁及冠状缝,人字缝剪开颅骨,而后取下颅盖骨。为此,先在前囟左侧矢状静脉窦旁用刀尖作一小孔,接着左手托住颅骨枕部,右手握弯剪插入此小孔,沿矢状缝旁约半厘米处(避开矢状静脉窦)向前纵行剪开颅骨,直达眉弓上约2厘米,再抽出剪刀,沿前左冠状缝向左向下剪开颅骨。而后倒转剪刀头,沿失状窦向后剪开颅顶骨,直到颅顶缝末端。接着沿左后人字缝剪开颅骨。最后,前以眉弓上2厘米,中经颞骨,后到枕后结节的平面剪开颅骨。这样,左半侧颅顶骨片即能取下。此时,大脑半球的凸面很好暴露于眼前。进一步是检查上矢状窦,左小脑天幕及大脑大静脉。为此,用右手托住小儿颈的背面,将颅腔向左向右倾斜,质地柔软的大脑半球即向前外滑垂,这样就可暴露并检查上矢状窦及小脑天幕的内侧。接着将颅骨向后向右倾斜,这样可暴露小脑天幕的外侧及大脑大静脉。仿照左侧,按同法打开右侧颅腔,取下右半侧颅盖骨。下一步要从额端剪断附于上失状静脉窦上的长条骨片,并拉向枕部。暴露两侧小脑天幕,按成人的方法切断颅底神经及小脑天幕。仿成人的方法切断颈段脊髓。此时,脑与颅腔已全脱离,将颅腔向后倾斜后,取出垂滑之脑,将它轻放于解剖小桌上进行脑的检查,因婴幼儿脑质柔软,取脑时,切忌过多搬动,以免脑质破碎,影响检查。
水平切脑法  将脑放于小桌的中央,凸面向上,额叶在右,枕叶在左,左手指叉开,按着脑半球凸面固定脑干,以浸过水的脑刀通过两半球水平切脑,切口从额叶低2-2.5厘米的高度开始在同一平面上一直切到颞叶部,由此将刀稍微斜向上,并由枕叶尖端切出,此时刀自从小脑表面滑过。在整个切开过程中动作要灵活,不要顿挫,刀尖要留在脑实质外面。这样的切法要经过基底节、两侧脑室和第三脑室。检查脑之切面,而后用手指托起小脑,沿蚓部切开,同时打开菱形窝,然后刀尖向上挑开大脑导水管。然后,切开两侧小脑半球,每一小脑半球作扇形切面,扇柄起于菱形窝的侧角,此后,经基底节、桥脑、延脑做一系列冠状切面。(图5)
冠状切脑法 我们在一些神经系统有特殊病变的病例,如脑炎、脑出血、脑瘤等常采用本法切脑。按本法切脑,不在解剖当时进行一般是从颅腔取出后,将脑用丝线穿过基低动脉环,悬浮于福尔马林中固定两星期后,再切脑,切脑时脑低向上,额极在右、枕极在左。其步骤如下:
    1、先从灰结节作一冠状切面,灰结节位于垂体漏斗柄之下,将大脑切成前后两大部,前部较小、后部较大。
    2、取下脑干和小脑  将小脑放在与脑干垂直的方向,以刀尖扎压乳头体(正是中脑与间脑的平面)向深部插入,切断中脑上丘上缘,先右后左切断中脑脚低,这样就将脑干预小脑切下,若切的正确,则切面平坦,中脑可在上丘与间脑之间切断。
3、切大脑之前半部  用脑框切之。根据矿的厚度约每隔1.5厘米做一切面,顺次安放,约作5-6个切面。将切面翻转,使之枕叶面向上,额面向下。
4、切大脑半球后半部  约作10个切面,顺次安放,不要将切面翻转,仍使枕叶向上。
5、切脑干与小脑:与脑干垂直做平行切面,每切面相隔1厘米厚,共约作5个切面,顺次安放,大脑端向上,脊髓端朝下。
6、自下述部位取材做组织学检查:双侧额叶,双侧颞叶,双侧中央回双侧枕叶,双侧底节,双侧海马回,中脑之上丘和下丘平面,桥脑上下平面,延脑上下平面,双侧小脑半球,共取材20块。
脊髓的取出及检查
    解剖脊髓时,在开颅后进行。尸体呈腹卧位,在胸部垫一木枕,并于面部垫些纱布以免脸部变形,解剖者仍站在原先切开尸体前面皮肤的那个位置,沿棘突进行正中皮肤切开,上起枕后结节下止荐骨,向两侧分离皮肤肌肉,调整双弓锯刃间宽度一稍宽于棘突为宜(太宽则到横突)。用双弓据从第二颈椎开始锯开两侧椎弓(未锯开部分用)。第一颈椎椎弓用钳咬断再用刀切开,第二三腰椎椎间联合及第一二颈椎之椎间联合,拉下脊索后壁然后进行椎管内的检查。
右手握刀,刀刃垂直向下,用镊子夹住颈上部硬膜囊,将硬脑膜和脊髓一并横断,用镊子夹住已断的硬膜囊的边缘向左牵引从右侧横断脊髓侧根,然后移向右侧,从左侧切断脊髓侧根,最后横断马尾。当切侧根时,镊子应慢慢向下移动以免脊索折叠,脊索取出后检查椎管。
将脊索放在纱布上,用剪刀在脊髓背面沿正中线剪开硬脑膜,而后将其向两侧翻开,检查硬脊膜之内面。以后检查软脊膜,用手轻轻扪摸整段脊髓,剖检脊髓时,以左手托住垫有纱布的脊髓做一系列横切面,并检查其切面。
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窗外梧桐空有枝,夜来风爽雁归迟。
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liuliyun1128 离线

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1 楼    发表于2009-11-14 13:51:00举报|引用
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dw417 离线

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2 楼    发表于2008-07-31 17:30:00举报|引用
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养默而后知多言之为燥!

鼎新 离线

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小荷 离线

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4 楼    发表于2007-02-25 20:38:00举报|引用
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 真好!看到这些图是原汁原味,相信黄老前辈一定会满意的.
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没有完美的个人,只有完美的团队

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5 楼    发表于2007-05-13 09:52:00举报|引用
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 谢谢黄教授!

谢谢瑶桐!

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“人生没有彩排,每一天都是现场直播”

abin 离线

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6 楼    发表于2007-06-01 12:13:00举报|引用
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 图和注解多么精美啊!
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华夏病理/粉蓝医疗

为基层医院病理科提供全面解决方案,

努力让人人享有便捷准确可靠的病理诊断服务。


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