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- 黄受方—全内脏摘出法尸体解剖技术（之六）
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图2
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图5
十二指肠的剖检 紧接在检查胃后剪开十二指肠。为此，先要剪断横结肠系膜，将结肠向下拉，这样就暴露出胰腺、小网膜及全部十二指肠。将剪刀头插入胃幽门部的剪口中，沿前壁剪开全部十二指肠，检查肠内容及其粘膜和浆膜。
胆道及胆囊的剖检 先做胆道开通试验，而后剪开胆道及胆囊。
胆道开通试验的目的是探查胆道是否通畅。其法为在十二指肠剪开后，一面用左手轻压胆囊，一面直视十二指肠第二部之乏特氏乳头。胆道通畅时，胆汁即从十二指肠的乏特氏乳头开口处溢出，如遇胆汁粘稠，通过滞缓时，可一手用镊子向下牵引乏特氏乳头附近的肠壁，使胆道不致扭曲，另一手紧压胆囊或用手指沿胆道轻压一直到乏特氏乳头。
剖检胆道时，仍要向下牵引十二指肠，使胆道牵引拉直，这样就很容易剪开胆道。在乏特氏乳头开口内插入细长的探针，并沿探针用小剪刀剪开其全程，包括左右肝管。接着从胆囊入口处剪开胆囊管，由于胆囊管有螺旋形的粘膜皱壁，所以一般只能剪到胆囊管全程的一半。胆囊是在其浆膜面打开，作“Ｙ”字型剪口，为此，先从胆囊底作一小孔，剪刀头分别向两侧外上方剪开胆囊，而后倒转剪刀头，向胆囊颈剪去，一直剪通胆囊管。
检查胆道及胆囊时必须注意其内容，有无结石，并注意胆囊壁的情况。
胰腺的剖检 先要从胃大弯上剪下大网膜，也要剪断横结肠系膜，把胃向上翻，充分暴露胰腺，便可进行检查。先量其长度、宽度及厚度，接着沿纵轴由胰头到胰尾切开胰腺。检查其切面，观察其颜色、结构，确定其硬度。若需探查胰腺导管时，因导管壁很薄，必先找到导管断面插入探针，而后尽可能顺探针剪开导管之全程。
剖检胰腺时可很方便的检查门静脉系，即在胰腺的切面中，于胰头、体交界处可找到肠系膜下静脉的断面，循此可向上剪开脾静脉及门静脉主干及肝内的属支，检查其壁及内容。（图1）
肝脏的剖检 使其凸面向上，先检查肝脏的外形及包膜的情况及硬度，接着测量肝脏的大小，从右缘到左缘量其长度，还量其厚度和宽度。
切开肝脏应沿肝之纵轴进行，并从凸面切到肝门。为此，将刀根置于右叶凸面上，左手拇指及其余四指叉开，紧紧固定肝叶，将刀置于拇指于食指所形成的拱穴中。然后从右叶到左叶一刀切开肝脏。一般在此切面的两旁还可平行的分别作一切面。显示切面，以刀背轻刮切面，观察其含血量，并检查肝脏之切面，确定其颜色、结构、血管及胆道的情况。
肠管的剖检 这在全脏器的最末进行。剖检肠管时要将全内脏头～尾倒转，全脏器斜置，使腹面朝上头端靠近解剖者，并向左，阑尾位于小桌的右上部，结肠翻向上腹部，小肠及肠系膜呈扇形排开，并靠近小桌左边。找到小肠起始部的屈氏韧带后，用有齿镊子夹住空肠第一襻，用肠剪在其上作一小孔，由此插入肠剪的钝头，沿着肠管前壁在离肠系膜半厘米处按纵向剪开肠管。此时，位于肠管内的剪刀头应稍向上抬起，将剪刀保持半开状态，同时，用有齿镊子夹住肠管将它一段一段的向剪刀口拉过来。这样用镊子牵引肠壁时，肠壁很容易被剪刀刃剪开，而不需要一闭一开剪刀口那样来剪肠管。原先靠近小桌边缘的肠管，一面被剪开，一面就垂下桌缘。这样肠内容就往下流，不致污染其他脏器。（图2）
结肠的剖检 在剪完小肠后接连进行，此时，抽出肠剪，调换剪刀头，将短头插入肠腔，继续顺纵向沿着前结肠系带一剪刀一剪刀的剪开结肠。注意，剪开结肠时，要使全脏器按逆时针方向缓缓转动，这样最后剪开直肠时，全脏器的头端重又回复到解剖者这端。
剪开肠管时，同时注意肠内容的量及其性状，剪开全部肠管后检查肠粘膜及肠壁，为此再一次把全脏器放好位置。大肠翻至上腹部，小肠摆成扇形，从空肠起始部开始，左手托住肠襻，使肠壁在第一指和第2-5指之间，右手用有齿镊子夹住肠壁逐一将肠襻从第一和第2~5指间滑过，检查肠粘膜。检查肠管时，注意阑尾，将阑尾作纵行剪开或多数平行的横断。
按上述方法剖检肠管，有别于将肠管从肠系膜割离下来而单独检查的方法。它不仅检查方便而且保存了肠管与肠系膜之间的联属。这样，肠管有病变时，可检查相应的肠系膜血管及部属淋巴结的情况，如须检查肠系膜血管，应从其在主动脉开口处开始按纵向剪开。检查肠系膜淋巴结时。左手放在淋巴结下，将它稍托起，作水平切面，观察之。
如遇肠道感染，则肠内容需作细菌培养。这应在剪开肠管前进行。即在怀疑的病变部位取一段肠管。其法为用粗丝线穿过靠近长管的肠系膜，绕肠腔一圈，结扎。最后将这段肠管剪下送检。
骨髓的剖检 一般在锯开胸骨时进行，必要时可在剖开股骨后进行。从胸骨取骨髓方法为，先将胸骨从胸骨柄开始作纵形锯开直到剑突。而后用骨钳紧咬胸骨柄，即见骨髓从锯口中溢出，观察骨髓的颜色及质地，可取出一些作涂片或组织学检查。剖开股骨的方法是：顺着骨骨前面的中三分之一，切开软组织直到骨骼。将股骨四周的肌肉组织分开，在相距5－10厘米 处作两个与股骨长轴相垂直的锯口，锯入股骨周径一半，然后在股骨侧面锯口顶端的平面上，放上凿子，用锤击凿子，打开骨髓腔，观察骨髓后，用刀尖刮出一些骨髓来检查，如遇白血病时，应将整个股骨取下作纵行剖开。
（五）颅腔的解剖和脑的检查（包括椎管的解剖和脊髓的检查）
颅腔的打开，我们是与个别脏器检查的同时进行的，由解剖者的助手协助完成。待全部内脏检查完毕时,大概脑已取出。随即进行的脑的切开和检查。开颅时术者站在解剖台的头端，在尸体头颅的枕部垫一木枕，以防头颅左右活动。从左侧耳后乳突部经过前囟到右侧入突切开皮肤。为了避免切断头发，切头皮时刀刃应向上，事先可将尸体的长发稍稍分开，如无长发，切口应向枕部后移。术者用手抓住切缘，用刀撕开头皮，剪到眉弓，后到枕后结节。分开头皮后，在而后拟锯开的颅骨处横断颞肌。于是用左手固定颅骨，用弓锯在颅骨上作环形锯口。前面起自眼眶眼眶上1－2厘米，经颞骨鳞部和枕骨鳞部到枕结节。锯颅时，应注意颞骨处最薄，但以锯到作破裂声时为宜。锯颅时要小心，不要猛锯，甚至锯破硬脑膜。未曾锯开的部分可用凿子将它凿开。抓住额部用起子分开颅盖骨。然后检查颅盖骨，并用刀子小心刮去大脑半球凸面硬脑膜上的血迹，以便检查硬脑膜的外表面。判定脑膜的紧张度时，要用左手在枕部托住脑子，同时用镊子在额部夹住脑膜来检查，用刀子将上矢状静脉窦全剖开。先从左边再从右边沿着颅骨锯开的径路剪开硬脑膜。为此，用镊子在左侧额叶夹住硬脑膜，在它上面作一小切口，将剪刀的钝头伸入，剪开硬脑膜一直到枕骨结节处。右侧的硬脑膜也按同样方法剪开。而后将两侧的硬脑膜顺次翻到对侧，以便检查它的内面和相应的大脑半球的凸面，注意脑沟的深度和脑回的宽度。检查硬脑膜之后，要将它除去，首先必须从冠状突切断硬脑膜在大脑镰的镰状突。为此，用弯剪贴近额骨内面，剪断镰状突直到鸡冠处。然后用镊子夹住硬脑膜，并向下向后牵引，将它从大脑半球上剥离下来。再一次从内面检查硬脑膜，并且也检查附有软组织的大脑凸面。（图3）
脑的取出，用左手指小心地将额叶掰向后，将刀尖尽可能贴着颅底切断视神经，颈动脉及动眼神经，同时割断垂体漏斗，用左手拨开颞叶，尽可能的贴紧颞骨岩部，先从左边，再从右边切断小脑天幕，然后术者的左手移向枕部从下面托住脑，完全切断小脑天幕，再切断两侧神经，包括滑车神经、三叉神经、外展神经、面神经及听神经，而后切断舌咽神经、迷走神经，再切断副神经及舌下神经。然后将刀尽可能的伸入脊管，切断脊髓及脊动脉。于是可很容易的将脑（及部分颈上段脊髓）从颅腔中取出，并将脑放在小桌上，脑底朝上，检查脑底血管，大侧脑外侧裂以及脑外形和软脑膜。然后将脑底朝下，再一次检查大脑半球之凸面。取出脑后检查颅窝，剖开静脉窦，挖摘垂体，必要时打开鼻窦及中耳。（图4）
婴幼儿颅腔的解剖和脑的取出：
婴幼儿的开颅法与成人的是不同的，其所以不同的基本原因在于婴幼儿的颅骨骨质薄而韧，不如成人者那样厚而硬；也在于婴幼儿的硬脑膜与颅骨紧密粘连，而不如成人的硬脑膜与颅骨那样容易剥离；也在于婴幼儿的大脑大静脉和小脑天幕的病变比成人的多见。因此，婴幼儿开颅时不用锯子锯，而用剪刀剪，以免锯开颅骨时锯碎脑组织。
婴幼儿开颅，往往由解剖者自己操作。开颅时，解剖者也站在小尸体的头端，面向尸体。按照成人的切法切开头皮，将皮片向后翻转，向前翻到眉弓上1－2厘米，向后翻到枕后结节。暴露颅顶骨的外面，检查前后囟及骨缝。开颅时，左右颅骨分别打开。先左后右，沿矢状缝两旁及冠状缝，人字缝剪开颅骨，而后取下颅盖骨。为此，先在前囟左侧矢状静脉窦旁用刀尖作一小孔，接着左手托住颅骨枕部，右手握弯剪插入此小孔，沿矢状缝旁约半厘米处（避开矢状静脉窦）向前纵行剪开颅骨，直达眉弓上约2厘米，再抽出剪刀，沿前左冠状缝向左向下剪开颅骨。而后倒转剪刀头，沿失状窦向后剪开颅顶骨，直到颅顶缝末端。接着沿左后人字缝剪开颅骨。最后，前以眉弓上2厘米，中经颞骨，后到枕后结节的平面剪开颅骨。这样，左半侧颅顶骨片即能取下。此时，大脑半球的凸面很好暴露于眼前。进一步是检查上矢状窦，左小脑天幕及大脑大静脉。为此，用右手托住小儿颈的背面，将颅腔向左向右倾斜，质地柔软的大脑半球即向前外滑垂，这样就可暴露并检查上矢状窦及小脑天幕的内侧。接着将颅骨向后向右倾斜，这样可暴露小脑天幕的外侧及大脑大静脉。仿照左侧，按同法打开右侧颅腔，取下右半侧颅盖骨。下一步要从额端剪断附于上失状静脉窦上的长条骨片，并拉向枕部。暴露两侧小脑天幕，按成人的方法切断颅底神经及小脑天幕。仿成人的方法切断颈段脊髓。此时，脑与颅腔已全脱离，将颅腔向后倾斜后，取出垂滑之脑，将它轻放于解剖小桌上进行脑的检查，因婴幼儿脑质柔软，取脑时，切忌过多搬动，以免脑质破碎，影响检查。
水平切脑法 将脑放于小桌的中央，凸面向上，额叶在右，枕叶在左，左手指叉开，按着脑半球凸面固定脑干，以浸过水的脑刀通过两半球水平切脑，切口从额叶低2-2.5厘米的高度开始在同一平面上一直切到颞叶部，由此将刀稍微斜向上，并由枕叶尖端切出，此时刀自从小脑表面滑过。在整个切开过程中动作要灵活，不要顿挫，刀尖要留在脑实质外面。这样的切法要经过基底节、两侧脑室和第三脑室。检查脑之切面，而后用手指托起小脑，沿蚓部切开，同时打开菱形窝，然后刀尖向上挑开大脑导水管。然后，切开两侧小脑半球，每一小脑半球作扇形切面，扇柄起于菱形窝的侧角，此后，经基底节、桥脑、延脑做一系列冠状切面。（图5）
冠状切脑法 我们在一些神经系统有特殊病变的病例，如脑炎、脑出血、脑瘤等常采用本法切脑。按本法切脑，不在解剖当时进行一般是从颅腔取出后，将脑用丝线穿过基低动脉环，悬浮于福尔马林中固定两星期后，再切脑，切脑时脑低向上，额极在右、枕极在左。其步骤如下：
1、先从灰结节作一冠状切面，灰结节位于垂体漏斗柄之下，将大脑切成前后两大部，前部较小、后部较大。
2、取下脑干和小脑 将小脑放在与脑干垂直的方向，以刀尖扎压乳头体（正是中脑与间脑的平面）向深部插入，切断中脑上丘上缘，先右后左切断中脑脚低，这样就将脑干预小脑切下，若切的正确，则切面平坦，中脑可在上丘与间脑之间切断。
3、切大脑之前半部 用脑框切之。根据矿的厚度约每隔1.5厘米做一切面，顺次安放，约作5-6个切面。将切面翻转，使之枕叶面向上，额面向下。
4、切大脑半球后半部 约作10个切面，顺次安放，不要将切面翻转，仍使枕叶向上。
5、切脑干与小脑：与脑干垂直做平行切面，每切面相隔1厘米厚，共约作5个切面，顺次安放，大脑端向上，脊髓端朝下。
6、自下述部位取材做组织学检查：双侧额叶，双侧颞叶，双侧中央回双侧枕叶，双侧底节，双侧海马回，中脑之上丘和下丘平面，桥脑上下平面，延脑上下平面，双侧小脑半球，共取材20块。
脊髓的取出及检查
解剖脊髓时，在开颅后进行。尸体呈腹卧位，在胸部垫一木枕，并于面部垫些纱布以免脸部变形，解剖者仍站在原先切开尸体前面皮肤的那个位置，沿棘突进行正中皮肤切开，上起枕后结节下止荐骨，向两侧分离皮肤肌肉，调整双弓锯刃间宽度一稍宽于棘突为宜（太宽则到横突）。用双弓据从第二颈椎开始锯开两侧椎弓（未锯开部分用）。第一颈椎椎弓用钳咬断再用刀切开，第二三腰椎椎间联合及第一二颈椎之椎间联合，拉下脊索后壁然后进行椎管内的检查。
右手握刀，刀刃垂直向下，用镊子夹住颈上部硬膜囊，将硬脑膜和脊髓一并横断，用镊子夹住已断的硬膜囊的边缘向左牵引从右侧横断脊髓侧根，然后移向右侧，从左侧切断脊髓侧根，最后横断马尾。当切侧根时，镊子应慢慢向下移动以免脊索折叠，脊索取出后检查椎管。
将脊索放在纱布上，用剪刀在脊髓背面沿正中线剪开硬脑膜，而后将其向两侧翻开，检查硬脊膜之内面。以后检查软脊膜，用手轻轻扪摸整段脊髓，剖检脊髓时，以左手托住垫有纱布的脊髓做一系列横切面，并检查其切面。
标签：
- 窗外梧桐空有枝，夜来风爽雁归迟。
×参考诊断
