甲磺酸萘莫司他与枸橼酸在尿毒症高危出血患者 血液透析中的抗凝效果及安全性比较 —— 临床研究连载（共四篇）—— 原文作者：胡雨、余文洪、胡祖海、赵洪雯、谢攀、彭侃夫 单位：陆军军医大学第一附属医院肾内科 / 重庆松山医院肾内科 来源：《中国血液净化》2026年第1期 doi:10.3969/j.issn.1671-4091.2026.01.006 第二篇 研究设计与方法学——两种抗凝方案的实施细节 — · — · — · — · — · — · — · — · — · — 一、研究对象与分组 本研究对2016年1月至2023年12月在陆军军医大学第一附属医院肾内科行血液透析的尿毒症高危出血患者进行回顾性分析，根据所使用的抗凝药物将其分为NM组和RCA组。 纳入标准包括： ①年龄≥18岁； ②确诊尿毒症需维持性血液透析； ③高危出血风险（满足任意一项）：活动性出血≤3天；手术后/创伤后≤3天；凝血功能障碍（INR>1.5或PLT<80×10⁹/L）；脑出血/消化道出血史（≤1个月）。 排除标准包括： ①注射用甲磺酸萘莫司他或枸橼酸盐过敏； ②严重肝衰竭（Child-Pugh C级）； ③血乳酸>3 mmol/L或未控制代谢性酸中毒； ④妊娠或哺乳期。 本研究经陆军军医大学第一附属医院医学伦理委员会审批通过（KY2025-190）。 二、抗凝方案 NM组抗凝方案： 依据日本透析学会指南，将NM 20 mg预冲体外循环管路，治疗期间NM经肝素管持续推注至治疗结束，起始量依据临床医师经验设定。该方案操作相对简便，无需额外监测血气分析和电解质。 RCA组抗凝方案： 参考Tang X等人的抗凝方案，采用枸橼酸钠抗凝剂由管路分段（动脉段、静脉壶端）泵入，初始剂量由临床医师依据经验设定。滤器后离子钙（iCa²⁺）低于1 mmol/L时，立即补充葡萄糖酸钙，同时以10～20 ml/h为单位降低枸橼酸钠抗凝剂速度。该方案需要持续监测离子钙水平，并根据监测结果动态调整枸橼酸钠和钙剂的输注速度。 三、观察指标 1. 基线资料：包括年龄、性别、体质量、过敏史、PLT、PT、APTT、高危出血风险原因、抗凝剂输注速率、抗凝剂总量等。 2. 体外循环管路凝血情况：监测透析过程中体外循环管路的凝血情况，评分标准参考Tang X等人的凝血评分标准。 3. 实验室检查：记录两组透析前后PT、APTT、TT、FIB、血钙、肾功能，并计算透析充分性指数（Kt/V）。透析前采血于引血上机前5分钟内动脉端取基线血；透析后采血于停泵后20秒内动脉端取血，即刻送检。 4. 相关定义：抗凝有效率指透析中无严重凝血（凝血评分<2级）且未提前终止治疗；提前终止率指因凝血事件导致透析提前终止（提前下机）的比例；所有患者目标透析时间均为4小时，提前终止定义为未达到4小时即下机。 四、增量成本-效果分析 增量成本-效果比（ICER）是对卫生干预方案进行经济学评价中最常用的分析指标。本研究基于单次血液透析为研究场景，使用ICER评估NM对比RCA的经济学优势，计算公式为：ICER = [C_NM（元）- C_RCA（元）] /（E_NM - E_RCA），其中C_NM和C_RCA分别代表萘莫司他和枸橼酸组的总治疗成本，E_NM和E_RCA分别代表NM组和RCA组的抗凝有效率。 五、统计学方法 统计学分析采用SPSS 26.0软件。符合正态分布的计量资料以（x̄±s）描述，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以频数和百分比描述，组间比较采用卡方检验。使用Wilson法计算每组抗凝有效率的95% CI，用Microsoft Office Excel 2016和R语言软件统计ICER。P<0.05为差异有统计学意义。