来源：中美加子宫内膜病理交流群

2017-3-17

赵澄泉UPMC 上午7:30
40多岁女性，临床送一宫颈息肉切除标本，大体1.2 CM息肉状物。上传大家觉的如何发报告或需免疫？

名称：图1

名称：图2

名称：图3

名称：图4

名称：图5

名称：图6

名称：图7

​赵澄泉UPMC 上午7:36
类似最后2图(10X, 20x）区域有2个，镜下测量1.8mm.

掌心0164 上午7:50
1.子宫内膜息肉伴局灶非典型增生(1.8mm)或2子宫内膜息肉伴局灶高分化子宫内膜样腺癌（1.8mm）,3其他（请老师们补充）;如果能看到息肉蒂部要评估切缘是否累及

宁静 上午7:54
感觉最后两张有伴有分泌的，分泌且有异型的赶脚，泡沫细胞的出现提示高雌激素？

陈琼荣 上午8:05
子宫内膜息肉伴局灶复杂性非典型增生(1.8mm)。备注：此复杂非典增生区域形态学与高分化宫内膜癌一致，但直径不足2mm，按照国际惯例，不够内膜癌的标准。建议临床密切随访。不知对不对啊？

阿丹 上午8:17
内膜息肉，部分腺体复杂非典型，伴分泌反应。

杨鹏 上午8:21
CCC 标记下，KI67 

李国霞 上午8:54
主要考虑：子宫内膜复杂性增生伴局灶不典型增生，息肉形成。排除一下APA（非典型息肉样腺肌瘤）。

赵澄泉UPMC 下午9:50

名称：图1

名称：图2

赵澄泉UPMC 下午9:51

P16 的判读不䏻只报阳或阴性。这例局部阳，强度不一，所以不是诊断宫颈高级病变（鳞和腺）所需的广泛强阳性。所以形态学和免疫都支持这是一子宫内膜息肉。

第二个问题是息肉中的腺体增长如何报？腺体増生有些奇怪，腺体大小不一，分布不匀，有些区域腺体紫密排列，有局部呈筛孔状，高倍核圆，细胞似大小一致，局部见分泌状，也见stratification. 所以CAH是一定的。问题是局部可否诊为癌？

赵澄泉UPMC 下午9:51

名称：图1

名称：图2

阿丹 下午9:54
感觉诊断癌还差一点点

赵澄泉UPMC 下午9:54
上图，腺体紫密排列，融合，基本无间质，形态学就是典型的子宫内膜样癌，即使不到所谓的2毫米标准，我也请另2位医生阅片共签，都同意局部癌。最后报告： Endometrial polyp with Focal well differentiated endometrioid andenocarcinoma in the background of complex atypical hyperplasia 

赵澄泉UPMC 下午9:55
现在病人做了子宫全切，宫腔肿瘤3.5 公分，镜下见几种生长方式，见图，有何建议呢？

赵澄泉UPMC 下午9:57
很多肿瘤成分似上图

赵澄泉UPMC 下午9:58

名称：图1

名称：图2

阿丹 下午9:58
宫腔肿物仍然是息肉？

赵澄泉UPMC 下午9:59
一些肿物似上图

MM 下午9:59
@赵澄泉UPMC 后几张怎么分化这么差。

李国霞 下午9:59
都没有腺管结构了，条索、实性

阿丹 下午9:59
出现低分化区域了

赵澄泉UPMC 下午9:59
@福建肿瘤阿丹 不是。这与原息肉无关，等会，我还没上完

阿丹 下午10:00
去分化癌？

赵澄泉UPMC 下午10:00

李国霞 下午10:00
本来害怕活检报癌变，大标本下来没有癌了。现在不怕了

赵澄泉UPMC 下午10:01
上图显示局部交界区

李国霞 下午10:01
不会是MMMT吧

赵澄泉UPMC 下午10:01

赵澄泉UPMC 下午10:02
局部上图End

阿丹 下午10:02
考虑去分化癌，组化标记下低分化区域的性质

李国霞 下午10:05

充分取材，排除癌肉瘤（MMMT）。

赵澄泉UPMC 下午10:07
现在大家可以提宝贵建议了，需染色吗？因宫切标本才重找出2月前的息肉标本review. 巧了也是我发的报告。下网了，谢谢，大家周未愉快。@李国霞，上海闵行 肯定是充分了，10个肿瘤石碏，上几图代表整个病变

MM 下午10:10
还要除外去分化宫内膜样癌

伊人一方 下午10:18
@张询（医科院肿瘤医院） 符合去分化宫内膜样癌。

李国霞 下午10:19
标记一下那些条索样浸润的小细胞和实性片状的圆细胞区域，ER、VIM、a-inhibin、CD56、Desmin?这几种生长方式，细胞核还是有些相像的，当然后面的图片细胞核级别变高更加异型。

MM 下午10:27
摘自以前群里赵澄泉老师的一段总结“虽然DEAC中的UC成分不同程度阳性表达CK、EMA和ER，但大多数病例不表达PAX8（仅1例除外）。与之不同的是，DEAC中的高分化成分和3级子宫内膜样癌的实性成分均保留对这些标记物的表达。我们的结果提示，DEAC的临床病理学特征显著不同于3级子宫内膜样腺癌，结合免疫组化染色有助于两者的鉴别。”[呲牙]

李国霞 下午10:31
那就PAX8标记一下那些分化低的区域，看看是子宫内膜样癌3级实性成分还是未分化癌成分。@张询（医科院肿瘤医院） ，谢谢张老师，正好我以前没看到这些话。

李晓 下午10:39
@张询（医科院肿瘤医院） ：我也是，正好学习了，谢谢张老师。

秀珍 下午10:40
@赵澄泉UPMC 这种形态应该是去分化癌，这种癌的预后要比内膜样癌3级差一些

刘爱军 301医院 下午11:22

刘爱军 301医院 下午11:24
这个视野不诊断癌？？
那得漏诊多少内膜癌啊？！

阿丹 下午11:29
当时是这区域范围不够2mm

刘爱军 301医院 下午11:30
2mm的标准？有出处吗？

景晓峰 下午11:33
可能是EIN 里提过。

刘爱军 301医院下午11:38
参考文献出处

赵澄泉UPMC 下午11:41
@福建肿瘤阿丹 这个本不想讲怕混淆大家，AFIP 做fellow时，曾去kurman. 处学习一月，有的病例＜2mm，他叫癌，我问他为什么？他说看着是癌，就叫 regardless size. 我又问为什么2mm原始是你提出来，你不遵守。他回答标准尺度是人为制定的，必须有，但实际工作中要看个案而定，标准不可䏻包括所有个案。他的回答永远记着了。似WHO各分册都主美国，欧洲专家写的，但我们中国病理医生遵守的应最好

掌心0164 下午11:42
中国人尊师重道，就是不敢创新

薛德彬·华夏病理 下午11:42
我记得，2mm或2.1mm是Kurman和Lorris最早提出的，也许是观察方便，一个低倍视野吧

掌心0164 下午11:43
癌的发生才不管自己出生有多大呢？孩子出生的时候管自己多重不?

赵澄泉UPMC 下午11:45
@刘爱军 301医院 你查最原始由AFIP gyn Chair Norris and kurman 80年代的文章，包括内膜增生四类分法，现在大家还是用的

掌心0164 下午11:45
@赵澄泉UPMC 赵老师这个还是应该诊断去分化吧？

薛德彬·华夏病理 下午11:48
Evaluation of criteria for distinguishing atypical endometrial hyperplasia from well-differentiated carcinoma Authors Robert J. Kurman MD, Henry J. Norris MDFirst published: 15 June 1982 To qualify as invasion, items 2, 3, and 4 must occupy at least one half (2.1 mm) a low power field 4.2 mm in diameter

赵澄泉UPMC 下午11:50

Kurman-Norris 1982.pdf

掌心0164 下午11:52

@赵澄泉UPMC 赵老师，kurman的文献都三十多年了，他老人家也没有想过更新这个数字吗？

薛德彬·华夏病理 下午11:52

我来整理翻译一下。我觉得其中的标准至今还是适用的，尤其是初学者，容易掌握

慧馨 下午11:53

@薛德彬·华夏病理 这个标准是不是平时说的非典增生，腺体融合达到这个范围诊断高分化腺癌？这个病例的图像迷路样，天生就是癌？与非典增生无关？

赵澄泉UPMC 下午11:53

这就是当时文章82年，35年了，诊断标准现在也没有太大变化，这就是伟大的文章

刘爱军 301医院 下午11:53

赵老师在AFIP 做fellow时，曾去kurman处学习一月，有的病例＜2mm，他叫癌，问他为什么？他说看着是癌，就regardless size. 又问为什么2mm原始是你提出来，你不遵守。他回答标准尺度是人为制定的，必须有，但实际工作中要看个案而定，标准不可䏻包括所有个案[强]

个人理解:筛状结构的腺体需要看大小。像上图这种迷宫样腺体，根本不能用一般增生解释了

刘爱军 301医院 下午11:53

@廖芝玲_广西肿瘤医院 严重同意[呲牙]

赵澄泉UPMC 下午11:54

影响了30多年在子宫内膜增生，癌的临床诊断

刘爱军 301医院 下午11:54

注意迷宫样结构

慧馨 下午11:54

嗯，记住了

掌心0164 下午11:55

癌与非典型增生有没有基因上的差别呢？

刘爱军 301医院 下午11:55

刘爱军 301医院 下午11:56

CAH与G1癌，至今还没有发现某种明确的基因差别[尴尬]

掌心0164 下午11:58

@刘爱军 301医院 意思说她们是双胞胎，姐姐叫G1癌，妹妹叫CAH呗，可以这样理解吗？刘老师

景晓峰 下午11:59

@刘爱军 301医院 老师，这样说来形态学标准有时候很难划清界限是吗？

赵澄泉UPMC 下午11:59

@刘爱军 301医院 严重同意这个就是癌。但见大家都不提癌，也怕大家不同意CAH有低叫，引起混乱

2017-3-19 

赵澄泉UPMC 上午12:00

爱军主任继续回答大家问题，我离了

掌心0164 上午12:00

看样子还得去修炼基础形态学

刘爱军 301医院 上午12:03

@掌心0164@汪俊 好像双胞胎比喻不太恰当，一个有浸润，一个没有。想一个合适的怎么比？

景晓峰 上午12:05

过去的复杂性增生和非典型，非典型增生和高分化子宫内膜样腺癌。说实在的标准是有，实际工作中有时候很难区分，所以就有一个创造的名词“癌变”诞生了，也可以理解为“灰色”区。

刘爱军 301医院 上午12:08

@景晓峰 当然必须看形态了，G1内膜癌与CAH的鉴别主要看结构，绝对不能看腺上皮细胞的异型性，有些G1癌的细胞异型性比CAH细胞异型性还低。

这也是CAH不分级的原因所在。

李国霞 上午12:10

结构很重要，好道理

刘爱军 301医院 上午12:11

如果良性是白色，恶性是黑色的话，“癌变”一词绝对不是灰色，而是黑色啊[呲牙]

因为癌变就是恶性了，是明确的癌。@景晓峰 

Qingqing 上午12:12

看了赵老师这个分享病例和各位老师的发言，受益匪浅。同意刘老师反复给的图够癌。除了结构和细胞的异型性，间质也是个重要评判标准。这个异型腺体周围是纤维血管间质，而不是子宫内膜间质

薛德彬·华夏病理 上午12:14

简单翻译一下，供参考。注意这一句，To qualify as invasion, items 2, 3, and 4 must occupy at least one half (2.1 mm) a low power field 4.2 mm in diameter，量化标准只是针对2，3，4这三个指标的，并没有限制第1个指标。

非典型子宫内膜增生与高分化癌的鉴别标准

204名患者的子宫内膜诊刮标本，其中均含有重度非典型增生、原位癌和高分化癌。与后续切除子宫相比较，以确定最有用的组织学标准来预测是否存在浸润性癌。子宫内膜间质浸润，核异型程度增加，核分裂象活性，细胞复层化，诊刮标本中上皮性坏死，很可能并存子宫内的癌。上述指标中，间质浸润是最有意义的特征。无间质浸润时，子宫中存在癌的可能性仅有17%，并且为局限于子宫内膜的高分化癌或仅有浅表浸润。诊刮中存在间质浸润时，子宫内残存癌的可能性为50%，其中1/3为中或低分化癌，1/4浸润深肌层。浸润的标准：1）不规则浸润的腺体伴改变的纤维母细胞性间质或促结缔组织增生性间质反应；2）融合的腺体结构，其中的单个腺体无间质分隔并融合成取代间质的筛状结构；3）广泛的乳头状结构；4）大片鳞状上皮取代间质。为了量化浸润，第2、3、4条标准必需至少2.1mm（4.2mm直径低倍视野的一半）。由于浸润浸润对预测预后具有重要作用，将来的子宫内膜肿瘤分类应当利用这一特征，以区分非典型增生或高分化癌。

景晓峰 上午12:15

结构的改变是细胞过度增生的延续。也就是那句话“先有鸡还是先有蛋”。在这里应该是先有细胞的异型增生。

慧馨 上午12:16

@景晓峰 有过度增生进展的癌，有与增生无关，不经过增生的癌

Qingqing 上午12:16

子宫内膜活检是否够癌确实把握比较困难，但却很重要。报癌，临床直接淋巴清扫了。我的体会是:1.质更重要，本身子宫内膜活检就有一定局限性，不像乳腺活检。2.纠结时可以保守，反正手术了，大体下来再说吧。我们有时候也做术中冰冻再决定

曹登峰 上午12:20

@薛德彬·华夏病理 ： 第四条标准后者取消了，现在用的是前三条标准，而且量化不是绝对的 ，这里的乳头指的是是外生性乳头，不是腺腔内的 非典型增生所谓的轻中重从来就没有被正式认可

李国霞 上午12:25

间质浸润同样不好判读，意见不一

曹登峰 上午12:26

现在美国很多地方对于高分化子宫内膜样癌是做前哨淋巴结，我现在的医院全是这样

李国霞 上午12:27

不是做前哨淋巴结冰冻就好，如果阴性，手术范围缩小?

曹登峰 上午12:27

间质浸润这一条在活检和诊断刮宫很难见，我们这里前哨不做冰冻，有一套流程，切3张 HE 片子加一张Ck 免疫组化

景晓峰 上午12:30

破坏性浸润在诊刮标本里几乎很难看到，膨胀浸润可以看到。平时判断癌与非癌就是根据后者。

杨鹏 上午12:31

@曹登峰 3张切片怎么切呢?连变片坏还是修了之后再切

曹登峰 上午12:31

@景晓峰 ：对

李国霞 上午12:32

是的，间质浸润在刮宫标本中少见。有腺体融合膨胀生长的，有时候范围不足2.1，也要怀疑癌。当然是连切

曹登峰 上午12:32

@杨鹏 淄博市妇幼保健院 ：我得查一下，因为好几种前哨的方法不同

李国霞 上午12:33

跟乳腺前哨淋巴结一样，有的单位是切6个面

Chen Zhou 上午12:33

2.1mm的大小标准在我们这里没有那么严格遵守。

曹登峰 上午12:34

诊断子宫内膜样癌有时候年龄也有关系的，年龄大的标准没有年轻的那么严格

李国霞 上午12:34

45岁为界?

曹登峰 上午12:35

没有绝对的分界，国内诊断子宫内膜样癌的标准很严，我个人在国内4年会诊时的比较。很多时候我叫了高分化子宫内膜样癌了，很多地方没有叫上去，当然跟国内的医疗环境有关系

李国霞 上午12:39

[表情] 嗯，都是因为术前诊刮诊断癌，临床会切子宫，所以安全为上，有时候宁可稍后退一步，免得给自己惹麻烦。同样的组织学表现，看大标本，胆子就大一些啦

曹登峰 上午12:42

如果术前诊断了，切下来没有了，也没有关系，有些癌刮完了，这时候这么写报告很关键：写成未见残留癌，不用写成未见癌。

孔祥田(Max)*Sacramento*CA] 上午12:42

我现在在的医院内膜活检诊断FIGO grade 1 ca, 术中冰冻看癌浸润深度来决定是否做staging，superficial invasion 不做staging， >50% myometrial invasion 要做staging. 不做前哨淋巴结冰冻！在MSKCC 时，那里送前哨淋巴结冰冻同时看肿瘤在myometrium invasion 深度，再决定是否做staging.

曹登峰 上午12:43

有些医院做冰冻，有些医院用肉眼观察的办法来决定，后者误差比较大

我们前哨不做冰冻

 Kerman says when glands with prominent basement membrane (more pink collagen deposition, as seen in #5, can be called cancer, which may interpreted as dysmorplasia. This case is a high grade at least FIGO 2 and above with focal clear cell change (bad Px). Sorry I am not an expert on this tumor.