感谢浙江省  绍兴市人民医院（浙江大学绍兴医院）魏建国老师为有奖读片专栏提供新的病例！

（胃）粘膜相关性淋巴组织型B细胞淋巴瘤。

患者老年男性 ，细胞粘附性差，散在分布，细胞核偏位，胞浆嗜双色性，见肌层浸润。

考虑：（胃）淋巴造血系统肿瘤，浆母细胞瘤。

胃淋巴造血系统肿瘤，首先考虑浆母细胞瘤

 （胃）淋巴造血细胞系统肿瘤，考虑浆母细胞瘤。

 肿瘤细胞粘附性差，排列松散，细胞体积不大，圆形或卵圆形，胞质似浆细胞，嗜碱性着色，核似小淋巴细胞有偏位，本例给出的图片1、2，胃粘膜比较完整，没有肿瘤浸润，肿瘤在肌层浸润明显。可以做免疫组化：CD3、CD20、CD38、CD138、MUM-1、Ki-67、Kappa和Lambda，多数浆细胞瘤不表达CD20，但是常表达CD38、CD138、MUM-1，浆母细胞瘤Ki67一般大于50%。

浆母细胞瘤需要与以下鉴别：

1、浆细胞肉芽肿：用Kappa和Lambda鉴别，多克隆，提示反应性病变，如果单克隆，则提示浆细胞瘤。

2、MALT：成片的小到中等大小的淋巴细胞浸润粘膜和粘膜下层，包绕反应性的粘膜淋巴滤泡，固有的粘膜腺体消失；约1/3的胃MALT淋巴结可以可见浆样分化。一般CD20、CD79阳性，CD5、CD10、CD23及Cyclin D1通常阴性，CD43可部分阳性，Ki67指数低。

3、DLBCL：瘤细胞为大的转化淋巴细胞，形态多样，中心母细胞、免疫母细胞及间变行大B细胞是最常见的瘤细胞，背景的反应细胞，可为丰富的小T细胞、组织细胞，嗜酸性粒细胞少见。免疫组化，可表达CD45及各种B细胞相关标记，KI67阳性率大于40%，甚至可达80%-90%。

 粘膜层未见明显异常，粘膜下及肌间弥漫性肿瘤细胞浸润，低倍下细胞分散，无粘连，高倍观部分肿瘤细胞具有较丰富嗜酸性胞质，细胞核靠边，核大小稍不等，不规则，染色质粗，核膜较厚，考虑非霍奇金淋巴瘤，DLBCL可能性大，根据细胞核特点，还应想到髓外粒细胞肉瘤及浆母细胞瘤的可能。

IHC：CK　CD20　CD3　MPO　CD10　MUM－1　BCL－2　BCL－6　KI67　CD38　CD138

   诊断（胃）考虑淋巴浆细胞淋巴瘤  

   镜下，粘膜层未明显肿瘤细胞，肿瘤细胞在粘膜下及肌间弥漫性浸润细，细胞粘附性差，排列松散肿瘤细胞体积中等大小，形态圆形椭圆形，少量不规程形，核呈小淋巴细胞, 浆细胞，浆细胞样分布，核深染，染色质粗块状，核偏位，胞浆浆较丰富，嗜双色性。倍数低看的不是很清晰，似少量的杆状或晚幼粒细胞。

  鉴别诊断  1浆母细胞瘤  2浆细胞样淋巴瘤 3骨外浆细胞瘤 4髓外粒细胞肉瘤 5CLL
 
    免疫组化：CD3、CD20、CD79A  CD5 CD19  CD38、CD138、MUM-1 Kappa和Lambda MPO、IG

注请问脾，胰腺周围血发现肿瘤细胞没有，除外转移或累及。

 胃）粘膜相关性淋巴组织型B细胞淋巴瘤。

淋巴造血系统肿瘤，考虑粘膜相关淋巴瘤，要排除浆母细胞瘤。

髓肉瘤。

肿瘤位于粘膜下，浸润肌层，由小圆细胞构成，排列松散，粘附性差，核偏位，胞浆红染，似有浆细胞样分化，首先考虑粘膜相关淋巴组织型B细胞淋巴瘤，需鉴别浆母细胞瘤、粒细胞肉瘤等。

 本例镜下特征： 

1、肿瘤与粘膜层界限清楚，位于粘膜下层，呈弥漫分布，并浸润肌层，粘膜固有层可见淋巴滤泡样结构；

2、肿瘤细胞粘附性较差，呈圆形或卵圆形，嗜碱性，部分核有偏位，可见芽瓣状核，部分似乎有红核仁；间质血管丰富。

考虑：1、恶性黑色素瘤：虽然胃部恶黑罕见，但也有报道，可以是其他部位转移而来的，亦有可能是原发的，所以本病例需排除转移可能。

2、淋巴造血系统肿瘤待排：B细胞淋巴瘤；髓系肉瘤。

免疫组化：CK、EMA、S-100、HMB45、Melan A、CD3、CD20、CD138、MPO、Ki-67。

）粘膜相关性淋巴组织型B细胞淋巴瘤。

 考虑浆母细胞瘤

淋巴瘤，分型待免疫，浆细胞瘤？间变大？

 1.伴有明显浆细胞分化的MALT淋巴瘤。

2.髓外浆细胞瘤。

诊断：非霍奇金淋巴瘤，弥漫性大B细胞淋巴瘤

诊断依据：1.病变广泛，临床上看肿瘤恶性度高；2.瘤细胞弥漫性排列，细胞孤立，体积较大，超过两个小淋巴细胞的大小，核膜较光滑，有裂，部分浆样分化；3.间质血管丰富

鉴别诊断：未分化癌；髓系肉瘤；恶黑；GIST等。