宫颈筛查结果异常的临床处理流程与诊治原则
宋学红1，徐晓红2，毕 蕙3，魏丽惠4
(1.首都医科大学附属北京朝阳医院妇产科，北京 100020； 2.首都医科大学附属北京妇产医院妇瘤科；3.北京大学第一医院妇产科； 4.北京大学人民医院妇产科)
1 概 述
宫颈癌是威胁妇女生命健康的恶性肿瘤，其发病与死亡的高峰年龄为45岁(35~55岁)，正是女性养育后代、赡养家庭、服务社会的黄金年龄。她们的死亡不仅是个人的不幸，也是家庭和社会的损失。《中华癌症预防与控制规划纲要》(2004~2010)将其列为我国重点防治的十大癌症之一。子宫颈癌是发生于宫颈阴道部及宫颈管内被覆上皮的恶性肿瘤，其主要组织学类型为鳞状细胞癌(70% ~80% )，腺癌和腺鳞癌(15% ~20% )，少见的类型有宫颈透明细胞癌、神经内分泌癌(小细胞癌)、肉瘤、恶性淋巴瘤及宫颈转移癌等。宫颈癌的病因已经明确。致癌性人乳头瘤病毒(HR-HPV)持续性感染，是导致宫颈浸润癌及其高等级癌前病变(CINⅡ，Ⅲ，包括原位癌)的主因。HPV经男女性行为传播。女性在其初次[***]的第一个10年，HPV感染率高达80%，其中绝大多数感染靠机体天然免疫力，在感染后的1~2年内自动清除，只有极少数妇女最终会发展为宫颈癌。由HRHPV感染引起的癌前病变发展到宫颈浸润癌通常需要10~20年。宫颈癌有效的防治，在于针对高危人群的定期筛查与治疗。发达国家宫颈癌防治的经验与流行病学资料证明，如果每12个月能对适龄妇女(25~65岁)进行一次有效的宫颈筛查(cervicalscreening)，并对筛检出的宫颈疾病予以规范化治疗，对绝大多数妇女来说就可有效地防治宫颈癌。宫颈筛查结果异常包括：宫颈细胞学筛查结果异常、高危型HPV DNA筛查试验阳性、裸眼醋酸染色检查(VIA)及(或)复方碘染色检查(VILI)阳性和裸眼检查高度怀疑宫颈浸润癌等。宫颈细胞学筛查在世界范围内广泛使用已有半个多世纪，是经典的宫颈癌筛查技术。高危型HPV DNA筛查试验是近年在发达国家对≥30岁妇女试用的一项宫颈筛查技术。裸眼醋酸染色检查(VIA)及(或)复方碘染色检查(VILI)是一种简单粗糙的宫颈筛查手段，仅适用于医疗资源缺乏地区。裸眼检查高度怀疑宫颈浸润癌，仅限于人群筛查中较少出现的、中晚期的宫颈浸润癌。
宫颈细胞学检查是针对宫颈的一项筛查试验，其结果异常仅提示：该妇女可能是宫颈癌或宫颈癌前病变的高危人群。宫颈标本取材应包括宫颈管与转化区两部分。制片宜采用液基细胞学，也可以使用手工制片(传统的巴氏涂片)，无论何种制片，均需满足实验室对宫颈鳞、柱两种上皮细胞的评价。
宫颈细胞学报告应采用2001伯塞斯达(The Bethes-da System，TBS)诊断标准。CIN与早期宫颈癌的临床确诊，需经"三阶梯(即：细胞学、阴道镜与组织病理学)"诊断程序完成。
2 宫颈细胞学筛查结果异常的临床处理流程(依据2006 ASCCP循证医学指南)相同的宫颈细胞学筛查结果，在不同的女性人群中，检出CINⅡ，Ⅲ的风险不同，因此，应划分出不同的女性人群，予以不同的临床处理。她们包括普通人群(非特殊人群)和特殊人群：青春期(≤20岁)、妊娠期、绝经期后及免疫功能低下的妇女。
2. 1 未明确意义的不典型鳞状上皮细胞的临床处理流程(ASC-US) ASC-US是宫颈细胞学报告中最常见的类型。在处理ASC-US时，要注意以下因素： (1)检查结果重复性差； (2)宫颈浸润癌及其癌前病
变在该组妇女中检出率极低； (3)HR HPV DNA阳性率约为40% ~51%。
2.1. 1 普通人群、绝经期后、免疫功能低下妇女检查 以下3种方法任选其一： (1)直接行阴道镜检查； (2)1年内每6个月1次重复宫颈细胞学检查：结果≥ASC，行阴道镜检查；若结果正常， 6个月后重复宫颈细胞学检查； (3)有条件时，用HC-2法行HRHPV DNA检测分流无病与患病人群：结果阳性者即行阴道镜检查，结果阴性者12个月后重复宫颈细胞学检查。见图1。
2.1. 2 青春期妇女 选择12个月后重复宫颈细胞学检查，结果<HSIL， 12个月后重复宫颈细胞学检查，结果≥HSIL，立即行阴道镜检查。见图2。
2.1. 3 妊娠期妇女 首选阴道镜检查，推迟至产后6周。
2. 2 不典型鳞状上皮细胞-不除外高度病变的临床处理流程(ASC-H) 在ASC-H的妇女中，CINⅡ，Ⅲ的检出率为26% ~68%，HRHPV DNA阳性率74%~88%， ASC-H代表着不能明确的CINⅡ，Ⅲ以及活跃的HPV感染。无论何种人群，首选阴道镜检查，见图3。
2. 3 低度鳞状上皮内病变的临床处理流程(LSIL) LSIL高度预兆宫颈HPV感染。LSIL妇女中HRHPV DNA阳性汇总率76. 6%。CINⅡ，Ⅲ及癌的检出率约12% ~17%。
2. 3. 1 绝经期后妇女 临床处理流程同ASC-US，见图1。
2. 3. 2 青春期妇女 临床处理流程同ASC-US，见图2。
2.3. 3 普通人群和免疫功能低下妇女 临床处理
流程首选阴道镜检查。见图4。
2. 3. 4 妊娠期妇女 见图5。
2. 4 高度鳞状上皮内病变的临床处理流程(HSIL) 宫颈细胞学筛查结果HSIL，意味着有发生CINⅡ，Ⅲ(包括原位癌)的高风险，其中2%的妇女可检出宫颈浸润癌，因此均需直接行阴道镜检查。利用HC-2检测HRHPV作分拣实验是不恰当的。一次阴道镜检查未能从细胞学HSIL妇女中检出CINⅡ，Ⅲ(包括原位癌)，并不意味着CINⅡ，Ⅲ(包括原位癌)不存在。最新的研究结果显示，许多HSIL漏诊，或因未检到宫颈管内隐密的病变；或因医生经验不足，取宫颈活检时未检到有意义的病变鉴于此，国内外多数临床医生或阴道镜专家，在首次评估宫颈细胞学HSIL时，更愿意使用子宫颈环形电切术(LEEP)，其好处是：可以检出更多易漏诊的微小浸润癌或CINⅡ，Ⅲ(包括原位癌)。LEEP术对妇女随后妊娠有潜在的负面影响，包括早产、胎膜早破、低出生体重的双倍风险。另外，青春期与年轻的成年妇女，其CINⅡ，Ⅲ多数可以自发性衰退。因此，对她们作谨慎、严格的观察随访是恰当的，直接行LEEP是不恰当的。
2. 4. 1 普通人群、绝经期后、免疫功能低下妇女临床处理流程见图6。
2. 4. 2 青春期妇女 临床处理流程见图7。
2. 4. 3 妊娠期妇女 首选阴道镜检查。推荐由临床经验丰富、且对妊娠期引起宫颈变化具有识别能力的阴道镜专家进行管理评估。
2. 5 不典型腺上皮细胞的临床处理流程(AGC) 2001TBS诊断系统将AGC分为3个亚类：AGC指明细胞来源(如：宫颈管细胞、子宫内膜细胞)、AGC未指明来源(NOS)、AGC倾向瘤变及宫颈管腺原位癌(AIS)。宫颈细胞学筛查结果中， AGC相对少见，AGC常由良性条件引发，如宫颈反应性变化或宫颈息肉。研究发现， 9% ~38%的AGC妇女检出CINⅡ，Ⅲ、AIS、或癌， 3% ~17%检出浸润癌。
直接行阴道镜检查仅是评估AGC的一项内容。根据AGC的亚分类报告，还需分别应用宫颈管内膜刮取术(ECC)或子宫内膜刮取术，评估宫颈管内膜或子宫内膜有无病变。临床处理流程见图8~图9。
3 阴道镜检查评估结果的分级与临床处理流程宫颈筛查结果异常者均应行阴道镜检查。阴道镜检查的目的是：确定宫颈筛查结果异常者有无CIN或宫颈浸润癌。当今计算机化的阴道镜检查包括的基本内容是：使用标准的化学试剂(即生理盐水、5%醋酸溶液、复方碘溶液)与计算机化的光学或电子放大(5~40倍)技术，获得宫颈及下生殖道不同部位被覆上皮颜色与血管变化等影像资料；通过评估阴道镜图像，确定可疑病变的解剖学位置、面积大小与病变级别；在可疑病变部位取活检，为组织病理学诊断提供依据。阴道镜检查结果必须指明检查结果满意或不满意，并以此作为下一步临床处理流程的重要依据。阴道镜检查的局限性是评估者的
主观性，以及不能准确评估宫颈管内的病变。
3. 1 阴道镜检查满意的标准 宫颈转化区全部位于宫颈外口处，阴道镜下可以看到全部转化区及病变区的全部边界。
3. 2 阴道镜检查不满意的标准 宫颈转化区部分或全部位于宫颈管内，阴道镜下仅能看到部分转化区及部分病变区或转化区与病变区全都不可见。
3. 3 阴道镜检查评估结果的分级标准
3. 3. 1 正常阴道镜所见内容 (1)原始鳞状上皮：多数位于宫颈外口的远端，呈光滑的淡粉色，表面无柱状上皮、无腺体开口、无纳氏囊肿；醋酸试验呈阴性反应；碘试验呈阳性反应； (2)原始柱状上皮：位于宫颈管内或外，呈单层高柱状，有腺体分泌的黏液，醋酸试验后可见到典型的"葡萄串"状结构； (3)原始鳞柱交界(original squamocolumnar junction，OSCJ)：位于转化区的最远端。阴道镜下的典型标志是：应用醋酸后，在原始鳞状上皮与鳞状化生上皮之间，形成一条清晰或不清晰的白线；紧靠此白线的内侧，如见到宫颈腺体开口，则为OSCJ的显著标志有些先天性大转化区妇女的OSCJ可位于宫颈外口远端达阴道穹窿处； (4)新的鳞柱交界(new squamocolumnar junction，NSCJ)：位于转化区的最近端阴道镜下的典型标志是：用醋酸后，在鳞状化生上皮与柱状上皮之间，形成一条清晰或不清晰的白线；
(5)转化区(the transformation zone， TZ)：又称移行带，位于原始鳞柱交界(OSCJ)与新的鳞柱交界(NSCJ)所环绕的区域内； (6)正常转化区：依次应用生理盐水、5%醋酸溶液与复方碘溶液，反复验证转化区的正确位置；识别原始鳞状上皮与柱状上皮、原始鳞柱交界与新的鳞柱交界；正常转化区是由柱状上皮、未成熟化生的鳞状上皮与成熟化生的鳞状上皮构成，在此区域内，如果见到裸露的柱状上皮岛或纳氏囊肿，则是找到转化区的标志之一。柱状上皮：在生理盐水的作用下呈现肉红色，在5%醋酸作用下呈短暂的苍白水肿，即"葡萄串"状结构，对复方碘溶液不起反应。未成熟化生的鳞状上皮：在生理盐水作用下呈深红色，在5%醋酸作用下，呈短暂的"一过性"醋酸白反应，碘试验可使该上皮部分呈阳性反应、部分呈阴性反应。成熟化生的鳞状上皮：在生理盐水作用下呈淡粉色，对5%醋酸溶液不起反应，可被复方碘溶液染成深褐色。
3. 3. 2 异常阴道镜所见 (1)醋酸白上皮(ace-towhite epithelium)：应用醋酸后，在细胞核密度增高区可出现醋酸白上皮，其持续时间愈长，提示病变愈重。应注意的是未成熟鳞状化生上皮与下生殖道的急性炎症，均可出现醋酸白上皮，其特征是出现得慢，消失得快； (2)点状血管(punctation)：特指毛细血管的点状图像。细点状血管多提示LSIL或不成熟化生，粗点状血管则提示HSIL； (3)镶嵌(mosa-ic)：镶嵌是由新生血管构成的图像，因新生血管成角，故形成"瓦块状"图像。细小的镶嵌多提示LSIL或不成熟化生，粗大且不规则的镶嵌则提示HSIL；(4)碘试验阴性( iodine negativity)：成熟的富含糖原的鳞状上皮可被复方碘染成深褐色，为碘试验阳性。复方碘溶液不染色区为碘试验阴性，该区域可见于柱状上皮、不成熟化生上皮、萎缩退变的鳞状上皮(雌激素水平低落)，也可见于CIN或浸润癌。醋酸白上皮被碘染成斑点状，多提示为不成熟化生或LSIL。碘试验全部阴性，特别是原密集厚实的醋酸白上皮被碘染成"芥末黄"时，高度提示HSIL； (5)异型血管(atypical vessels)：异型血管既不是指点状血管，也不是指镶嵌，更不是正常上皮内具有细小分支的毛细血管，而是形态极不规则的异常血管，如粗大僵硬的、走向突然中断的、逗号状的、螺旋状的、意大利面条状的血管图像等。异型血管出现多为宫颈浸润癌的警示征象； (6)阴道镜图像提示LSIL的特征：①病变边界模糊、不规则，但表面光滑；②醋酸白上皮出现得慢，消失得快(动态观察)；③碘试验在醋酸白区域内大部分阳性，小部分斑点状；④细点状血管和细且规则的镶嵌； (7)阴道镜图像提示HSIL的特征：①病变的边界轮廓分明，表面多光滑；②醋酸白上皮为致密厚实的牡蛎灰色，出现得快，消失得慢(动态观察)；③碘试验在醋酸白区域内全部为阴性，致密厚实的醋酸白区域碘染呈"芥末黄"，可见粗点状血管和相距甚宽、大小不等的粗镶嵌；④柱状上皮开口处被覆致密厚实的醋酸白上皮，提示病变累及腺体。
3. 4 阴道镜指引下的宫颈活检术 宫颈活检宜在转化区内或新的鳞柱交界区取材，因为此处多为病变最严重区。宫颈活检标本应包括宫颈的被覆上皮与间质组织，深度2~3mm，约绿豆大小。当怀疑宫颈浸润癌时，活检应更深些，以取到足够的间质。CIN活检无需取毗邻的正常上皮。宫颈溃疡活检则须取到毗邻溃疡周边的异常上皮，因溃疡的中心多被坏死组织占据。宫颈活检的数量取决于病变面积和严重程度，多点活检通常是指2~4份活检标本。
(1)阴道镜检查结果满意且怀疑为CINⅡ，Ⅲ或宫颈浸润癌者：宜在病变最严重的部位多点取材。如果阴道镜检查者经验不足，宜选择转化区内、新鳞柱交界3、6、9、12四点处取材； (2)阴道镜检查结果不满意且怀疑为CINⅡ，Ⅲ或宫颈浸润癌者：除需在宫颈管外口病变最严重部位多点活检外，还应行宫颈管内膜刮取术(ECC)。无宫颈锥切术禁忌证时，可直接选择LEEP行诊断性宫颈锥切术； (3)青春期、妊娠期妇女：阴道镜评估结果为LSIL[(HPV及(或)CINⅠ)]，可以不取宫颈活检。青春期妇女可在6~12个月后，妊娠期妇女可推迟至产后6周随访评估； (4)绝经期后的妇女：绝经期后女性体内雌激素水平下降，宫颈鳞柱交界上移至宫颈管内，阴道镜检查结果多不满意，因此，该组妇女阴道镜检查与宫颈活检，宜转诊给临床经验丰富的医生处理。为准确评估宫颈管内病变，可以适度放宽诊断性宫颈锥切术的指征； (5)无阴道镜检查条件时，可用VIA或VILI帮助指引宫颈活检； (6)裸眼检查高度怀疑宫颈浸润癌时，直接在可疑部位取活检。
3. 5 宫颈管内膜刮取术(ECC) 符合以下条件者宜行ECC检查： (1)宫颈细胞学筛查结果异常、阴道镜检查结果不满意(或)阴道镜检查结果正常； (2)宫颈细胞学筛查结果为宫颈管内膜AGC(或)怀疑宫颈管内膜腺原位癌AGC； (3)临床检查怀疑子宫颈管内膜病变； (4)宫颈细胞学筛查结果异常、宫颈活检为CINⅠ、拟施行宫颈物理治疗前。ECC的禁忌证：妊娠期妇女，因有导致流产或早产的风险。3. 6 子宫颈锥切术 实施此手术可用宫颈环形电切术(LEEP)或冷刀宫颈锥切术(CKC)。LEEP是可在门诊完成、较简单易行的宫颈锥切术，目前广泛用于宫颈细胞学筛查结果HSIL的评估。LEEP的优势是：患者一次就诊可同步完成诊治宫颈疾病的双重功效。LEEP的并发症相对少见，但要特别注意的是：LEEP对年轻妇女的未来妊娠，有早产或胎膜早破的潜在风险。目前国内有的医疗机构应用LEEP治疗"宫颈糜烂(即：子宫颈生理性外翻(或)称作宫颈柱状上皮异位)"是错误的。
CKC是一种原始的手术方法，需住院及全身麻醉。CKC手术的并发症主要为术中出血和宫颈机能不全，后者对年轻患者未来妊娠的负面影响较明显，因此，在世界范围内CKC已逐渐被LEEP取代。绝经期后、ECC结果为CINⅢ或可疑浸润癌、可疑宫颈管腺原位癌者，宜选择CKC。符合以下条件者宜行诊断性子宫颈锥切术： (1)符合ECC指征者； (2)宫颈细胞学筛查结果≥LSIL持续1年以上、且阴道镜检查不满意； (3)宫颈细胞学筛查结果持续异常(>1年)、阴道镜与组织学活检均阴性； (4)宫颈细胞学筛查结果HSIL，阴道镜检查结果正常或异常(满意或不满意)； (5)宫颈活检怀疑为宫颈浸润癌；(6)ECC提示可疑宫颈管内病变。符合以下条件者，宜行治疗性子宫颈锥切术： (1)宫颈活检为CINⅡ，Ⅲ(<20岁的青春期妇女与妊娠期妇女除外)；(2)宫颈浸润癌ⅠA1期、要求保留生育功能(该手术需由经验丰富的专科医生实施)； (3)宫颈锥切术切缘阳性(CINⅡ，Ⅲ未切净)、CINⅡ，Ⅲ持续存在4~6个月以上。
4 经组织学确诊为CIN的治疗原则与随访流程CIN的确诊：应用"三阶梯"程序，经组织病理
学检查确诊。CIN的治疗原则：根据CIN的分级、年龄、生育需求、随诊条件和医疗资源而定。必须说明，本指南不可能适用于所有患者，在为患病妇女制定个性化治疗方案时，应充分考虑并尊重临床医生的检查所见，以及患者本人的医疗需求。
4.1 普通人群、绝经期后、免疫功能低下妇女CIN的治疗原则 (1)宫颈细胞学结果≤LSIL、阴道镜检查满意的CINⅠ：可不作治疗、保守观察， 12个月后重复宫颈细胞学+阴道镜检查； (2)宫颈细胞学结果≤LSIL、阴道镜检查不满意的CINⅠ：应除外宫颈管内有无CINⅡ，Ⅲ或宫颈浸润癌后，再决定后续处理(参见ECC与宫颈锥切术部分)； (3)宫颈细胞学结果≥HSIL、经活检确诊为CINⅡ，Ⅲ的处理：无论阴道镜检查结果满意或不满意，原则上均应行宫颈锥切术，目的是不遗漏宫颈管内隐匿的病变，特别是宫颈浸润癌。宫颈锥切术前宜行阴道镜检查，以明确CIN的解剖学位置及其分布特征。(4)对阴道镜检查结果满意、ECC结果阴性、且CIN病灶面积较小，可选择物理治疗。
4. 2 妊娠期妇女CIN的治疗原则 (1)宫颈细胞学结果≤LSIL、阴道镜检查满意的CINⅠ：原则上不取宫颈活检、不做治疗、禁止行ECC，推迟至产后6周后重复宫颈细胞学或宫颈细胞学+阴道镜检查评估； (2)宫颈细胞学结果≤LSIL、阴道镜检查不满意的CINⅠ：保守观察至产后6周重复宫颈细胞学、或宫颈细胞学+阴道镜检查评估； (3)宫颈细胞学结果≥HSIL、经活检确诊为CINⅡ，Ⅲ的处理：在有经验的医生排除了宫颈浸润癌后，对CINⅡ，Ⅲ的治疗原则推迟至产后6周评估处理。妊娠期可每3个月重复1次宫颈细胞学+阴道镜检查。
4. 3 青春期妇女或年轻未生育妇女CIN的治疗原则 (1)对CINⅠ不做治疗，仅限于保守观察； (2)CINⅡ的治疗：在有经验的阴道镜专家检查评估后，依然可以在1年内每4~6个月重复1次宫颈细胞学+阴道镜检查； (3)CINⅢ的治疗：由临床经验丰富的医生实施宫颈锥切术，术前应向患者告知未来妊娠有可能发生早产或胎膜早破的风险。
4. 4 CIN治疗后的随访原则 (1)LSIL(CINⅠ/HPV)：每12个月重复1次宫颈细胞学或宫颈细胞学+阴道镜检查。(2)HSIL(CINⅡ，Ⅲ包括原位癌)： 4~6个月重复1次宫颈细胞学+阴道镜检查，连续2次结果正常，可进入常规筛查(每年1次)， 有条件时，终身随访。如果随访结果异常，参照表1~9的流程处理。
5 VIA及(或)VILI结果异常的处理原则VIA和VILI可在医疗资源缺乏地区使用，其长处是1min后即可获得筛查结果，护士经过培训即可从事这项工作，可以检出一定比例的宫颈病变与宫颈浸润癌，缺点是有较高的假阳性率和宫颈管内病变漏诊。
5. 1 裸眼醋酸染色检查(VIA) 将5%醋酸溶液涂抹于宫颈， 1min后裸眼检查子宫颈对醋酸染色的反应。VIA(+)是指宫颈经醋酸染色后呈短暂的白色反应，预示宫颈异常。VIA(-)是指宫颈经醋酸染色后颜色未发生任何变化，预示宫颈正常。
5. 2 裸眼复方碘染色检查(VILI) 将复方碘溶液涂抹于宫颈，裸眼检查宫颈对碘的染色反应。VILI(+)是指宫颈被碘染成深赭色区域，预示宫颈正常。VILI(-)是指宫颈未被碘染色的区域，预示宫颈异常。
5. 3 VIA与VILI阳性结果的处理原则 (1)转诊阴道镜检查； (2)宫颈活检术：在可疑病变区取多点活检，送病理检查。
6 裸眼检查高度怀疑宫颈浸润癌 可以直接取宫颈活检，送病理检查。
宫颈筛查结果异常的临床处理流程与诊治原则
宋学红1，徐晓红2，毕 蕙3，魏丽惠4
(1.首都医科大学附属北京朝阳医院妇产科，北京 100020； 2.首都医科大学附属北京妇产医院妇瘤科；3.北京大学第一医院妇产科； 4.北京大学人民医院妇产科)
1 概 述
宫颈癌是威胁妇女生命健康的恶性肿瘤，其发病与死亡的高峰年龄为45岁(35~55岁)，正是女性养育后代、赡养家庭、服务社会的黄金年龄。她们的死亡不仅是个人的不幸，也是家庭和社会的损失。《中华癌症预防与控制规划纲要》(2004~2010)将其列为我国重点防治的十大癌症之一。子宫颈癌是发生于宫颈阴道部及宫颈管内被覆上皮的恶性肿瘤，其主要组织学类型为鳞状细胞癌(70% ~80% )，腺癌和腺鳞癌(15% ~20% )，少见的类型有宫颈透明细胞癌、神经内分泌癌(小细胞癌)、肉瘤、恶性淋巴瘤及宫颈转移癌等。宫颈癌的病因已经明确。致癌性人乳头瘤病毒(HR-HPV)持续性感染，是导致宫颈浸润癌及其高等级癌前病变(CINⅡ，Ⅲ，包括原位癌)的主因。HPV经男女性行为传播。女性在其初次[***]的第一个10年，HPV感染率高达80%，其中绝大多数感染靠机体天然免疫力，在感染后的1~2年内自动清除，只有极少数妇女最终会发展为宫颈癌。由HRHPV感染引起的癌前病变发展到宫颈浸润癌通常需要10~20年。宫颈癌有效的防治，在于针对高危人群的定期筛查与治疗。发达国家宫颈癌防治的经验与流行病学资料证明，如果每12个月能对适龄妇女(25~65岁)进行一次有效的宫颈筛查(cervicalscreening)，并对筛检出的宫颈疾病予以规范化治疗，对绝大多数妇女来说就可有效地防治宫颈癌。宫颈筛查结果异常包括：宫颈细胞学筛查结果异常、高危型HPV DNA筛查试验阳性、裸眼醋酸染色检查(VIA)及(或)复方碘染色检查(VILI)阳性和裸眼检查高度怀疑宫颈浸润癌等。宫颈细胞学筛查在世界范围内广泛使用已有半个多世纪，是经典的宫颈癌筛查技术。高危型HPV DNA筛查试验是近年在发达国家对≥30岁妇女试用的一项宫颈筛查技术。裸眼醋酸染色检查(VIA)及(或)复方碘染色检查(VILI)是一种简单粗糙的宫颈筛查手段，仅适用于医疗资源缺乏地区。裸眼检查高度怀疑宫颈浸润癌，仅限于人群筛查中较少出现的、中晚期的宫颈浸润癌。
宫颈细胞学检查是针对宫颈的一项筛查试验，其结果异常仅提示：该妇女可能是宫颈癌或宫颈癌前病变的高危人群。宫颈标本取材应包括宫颈管与转化区两部分。制片宜采用液基细胞学，也可以使用手工制片(传统的巴氏涂片)，无论何种制片，均需满足实验室对宫颈鳞、柱两种上皮细胞的评价。
宫颈细胞学报告应采用2001伯塞斯达(The Bethes-da System，TBS)诊断标准。CIN与早期宫颈癌的临床确诊，需经"三阶梯(即：细胞学、阴道镜与组织病理学)"诊断程序完成。
2 宫颈细胞学筛查结果异常的临床处理流程(依据2006 ASCCP循证医学指南)相同的宫颈细胞学筛查结果，在不同的女性人群中，检出CINⅡ，Ⅲ的风险不同，因此，应划分出不同的女性人群，予以不同的临床处理。她们包括普通人群(非特殊人群)和特殊人群：青春期(≤20岁)、妊娠期、绝经期后及免疫功能低下的妇女。
2. 1 未明确意义的不典型鳞状上皮细胞的临床处理流程(ASC-US) ASC-US是宫颈细胞学报告中最常见的类型。在处理ASC-US时，要注意以下因素： (1)检查结果重复性差； (2)宫颈浸润癌及其癌前病
变在该组妇女中检出率极低； (3)HR HPV DNA阳性率约为40% ~51%。
2.1. 1 普通人群、绝经期后、免疫功能低下妇女检查 以下3种方法任选其一： (1)直接行阴道镜检查； (2)1年内每6个月1次重复宫颈细胞学检查：结果≥ASC，行阴道镜检查；若结果正常， 6个月后重复宫颈细胞学检查； (3)有条件时，用HC-2法行HRHPV DNA检测分流无病与患病人群：结果阳性者即行阴道镜检查，结果阴性者12个月后重复宫颈细胞学检查。见图1。
2.1. 2 青春期妇女 选择12个月后重复宫颈细胞学检查，结果<HSIL， 12个月后重复宫颈细胞学检查，结果≥HSIL，立即行阴道镜检查。见图2。
2.1. 3 妊娠期妇女 首选阴道镜检查，推迟至产后6周。
2. 2 不典型鳞状上皮细胞-不除外高度病变的临床处理流程(ASC-H) 在ASC-H的妇女中，CINⅡ，Ⅲ的检出率为26% ~68%，HRHPV DNA阳性率74%~88%， ASC-H代表着不能明确的CINⅡ，Ⅲ以及活跃的HPV感染。无论何种人群，首选阴道镜检查，见图3。
2. 3 低度鳞状上皮内病变的临床处理流程(LSIL) LSIL高度预兆宫颈HPV感染。LSIL妇女中HRHPV DNA阳性汇总率76. 6%。CINⅡ，Ⅲ及癌的检出率约12% ~17%。
2. 3. 1 绝经期后妇女 临床处理流程同ASC-US，见图1。
2. 3. 2 青春期妇女 临床处理流程同ASC-US，见图2。
2.3. 3 普通人群和免疫功能低下妇女 临床处理
流程首选阴道镜检查。见图4。
2. 3. 4 妊娠期妇女 见图5。
2. 4 高度鳞状上皮内病变的临床处理流程(HSIL) 宫颈细胞学筛查结果HSIL，意味着有发生CINⅡ，Ⅲ(包括原位癌)的高风险，其中2%的妇女可检出宫颈浸润癌，因此均需直接行阴道镜检查。利用HC-2检测HRHPV作分拣实验是不恰当的。一次阴道镜检查未能从细胞学HSIL妇女中检出CINⅡ，Ⅲ(包括原位癌)，并不意味着CINⅡ，Ⅲ(包括原位癌)不存在。最新的研究结果显示，许多HSIL漏诊，或因未检到宫颈管内隐密的病变；或因医生经验不足，取宫颈活检时未检到有意义的病变鉴于此，国内外多数临床医生或阴道镜专家，在首次评估宫颈细胞学HSIL时，更愿意使用子宫颈环形电切术(LEEP)，其好处是：可以检出更多易漏诊的微小浸润癌或CINⅡ，Ⅲ(包括原位癌)。LEEP术对妇女随后妊娠有潜在的负面影响，包括早产、胎膜早破、低出生体重的双倍风险。另外，青春期与年轻的成年妇女，其CINⅡ，Ⅲ多数可以自发性衰退。因此，对她们作谨慎、严格的观察随访是恰当的，直接行LEEP是不恰当的。
2. 4. 1 普通人群、绝经期后、免疫功能低下妇女临床处理流程见图6。
2. 4. 2 青春期妇女 临床处理流程见图7。
2. 4. 3 妊娠期妇女 首选阴道镜检查。推荐由临床经验丰富、且对妊娠期引起宫颈变化具有识别能力的阴道镜专家进行管理评估。
2. 5 不典型腺上皮细胞的临床处理流程(AGC) 2001TBS诊断系统将AGC分为3个亚类：AGC指明细胞来源(如：宫颈管细胞、子宫内膜细胞)、AGC未指明来源(NOS)、AGC倾向瘤变及宫颈管腺原位癌(AIS)。宫颈细胞学筛查结果中， AGC相对少见，AGC常由良性条件引发，如宫颈反应性变化或宫颈息肉。研究发现， 9% ~38%的AGC妇女检出CINⅡ，Ⅲ、AIS、或癌， 3% ~17%检出浸润癌。
直接行阴道镜检查仅是评估AGC的一项内容。根据AGC的亚分类报告，还需分别应用宫颈管内膜刮取术(ECC)或子宫内膜刮取术，评估宫颈管内膜或子宫内膜有无病变。临床处理流程见图8~图9。
3 阴道镜检查评估结果的分级与临床处理流程宫颈筛查结果异常者均应行阴道镜检查。阴道镜检查的目的是：确定宫颈筛查结果异常者有无CIN或宫颈浸润癌。当今计算机化的阴道镜检查包括的基本内容是：使用标准的化学试剂(即生理盐水、5%醋酸溶液、复方碘溶液)与计算机化的光学或电子放大(5~40倍)技术，获得宫颈及下生殖道不同部位被覆上皮颜色与血管变化等影像资料；通过评估阴道镜图像，确定可疑病变的解剖学位置、面积大小与病变级别；在可疑病变部位取活检，为组织病理学诊断提供依据。阴道镜检查结果必须指明检查结果满意或不满意，并以此作为下一步临床处理流程的重要依据。阴道镜检查的局限性是评估者的
主观性，以及不能准确评估宫颈管内的病变。
3. 1 阴道镜检查满意的标准 宫颈转化区全部位于宫颈外口处，阴道镜下可以看到全部转化区及病变区的全部边界。
3. 2 阴道镜检查不满意的标准 宫颈转化区部分或全部位于宫颈管内，阴道镜下仅能看到部分转化区及部分病变区或转化区与病变区全都不可见。
3. 3 阴道镜检查评估结果的分级标准
3. 3. 1 正常阴道镜所见内容 (1)原始鳞状上皮：多数位于宫颈外口的远端，呈光滑的淡粉色，表面无柱状上皮、无腺体开口、无纳氏囊肿；醋酸试验呈阴性反应；碘试验呈阳性反应； (2)原始柱状上皮：位于宫颈管内或外，呈单层高柱状，有腺体分泌的黏液，醋酸试验后可见到典型的"葡萄串"状结构； (3)原始鳞柱交界(original squamocolumnar junction，OSCJ)：位于转化区的最远端。阴道镜下的典型标志是：应用醋酸后，在原始鳞状上皮与鳞状化生上皮之间，形成一条清晰或不清晰的白线；紧靠此白线的内侧，如见到宫颈腺体开口，则为OSCJ的显著标志有些先天性大转化区妇女的OSCJ可位于宫颈外口远端达阴道穹窿处； (4)新的鳞柱交界(new squamocolumnar junction，NSCJ)：位于转化区的最近端阴道镜下的典型标志是：用醋酸后，在鳞状化生上皮与柱状上皮之间，形成一条清晰或不清晰的白线；
(5)转化区(the transformation zone， TZ)：又称移行带，位于原始鳞柱交界(OSCJ)与新的鳞柱交界(NSCJ)所环绕的区域内； (6)正常转化区：依次应用生理盐水、5%醋酸溶液与复方碘溶液，反复验证转化区的正确位置；识别原始鳞状上皮与柱状上皮、原始鳞柱交界与新的鳞柱交界；正常转化区是由柱状上皮、未成熟化生的鳞状上皮与成熟化生的鳞状上皮构成，在此区域内，如果见到裸露的柱状上皮岛或纳氏囊肿，则是找到转化区的标志之一。柱状上皮：在生理盐水的作用下呈现肉红色，在5%醋酸作用下呈短暂的苍白水肿，即"葡萄串"状结构，对复方碘溶液不起反应。未成熟化生的鳞状上皮：在生理盐水作用下呈深红色，在5%醋酸作用下，呈短暂的"一过性"醋酸白反应，碘试验可使该上皮部分呈阳性反应、部分呈阴性反应。成熟化生的鳞状上皮：在生理盐水作用下呈淡粉色，对5%醋酸溶液不起反应，可被复方碘溶液染成深褐色。
3. 3. 2 异常阴道镜所见 (1)醋酸白上皮(ace-towhite epithelium)：应用醋酸后，在细胞核密度增高区可出现醋酸白上皮，其持续时间愈长，提示病变愈重。应注意的是未成熟鳞状化生上皮与下生殖道的急性炎症，均可出现醋酸白上皮，其特征是出现得慢，消失得快； (2)点状血管(punctation)：特指毛细血管的点状图像。细点状血管多提示LSIL或不成熟化生，粗点状血管则提示HSIL； (3)镶嵌(mosa-ic)：镶嵌是由新生血管构成的图像，因新生血管成角，故形成"瓦块状"图像。细小的镶嵌多提示LSIL或不成熟化生，粗大且不规则的镶嵌则提示HSIL；(4)碘试验阴性( iodine negativity)：成熟的富含糖原的鳞状上皮可被复方碘染成深褐色，为碘试验阳性。复方碘溶液不染色区为碘试验阴性，该区域可见于柱状上皮、不成熟化生上皮、萎缩退变的鳞状上皮(雌激素水平低落)，也可见于CIN或浸润癌。醋酸白上皮被碘染成斑点状，多提示为不成熟化生或LSIL。碘试验全部阴性，特别是原密集厚实的醋酸白上皮被碘染成"芥末黄"时，高度提示HSIL； (5)异型血管(atypical vessels)：异型血管既不是指点状血管，也不是指镶嵌，更不是正常上皮内具有细小分支的毛细血管，而是形态极不规则的异常血管，如粗大僵硬的、走向突然中断的、逗号状的、螺旋状的、意大利面条状的血管图像等。异型血管出现多为宫颈浸润癌的警示征象； (6)阴道镜图像提示LSIL的特征：①病变边界模糊、不规则，但表面光滑；②醋酸白上皮出现得慢，消失得快(动态观察)；③碘试验在醋酸白区域内大部分阳性，小部分斑点状；④细点状血管和细且规则的镶嵌； (7)阴道镜图像提示HSIL的特征：①病变的边界轮廓分明，表面多光滑；②醋酸白上皮为致密厚实的牡蛎灰色，出现得快，消失得慢(动态观察)；③碘试验在醋酸白区域内全部为阴性，致密厚实的醋酸白区域碘染呈"芥末黄"，可见粗点状血管和相距甚宽、大小不等的粗镶嵌；④柱状上皮开口处被覆致密厚实的醋酸白上皮，提示病变累及腺体。
3. 4 阴道镜指引下的宫颈活检术 宫颈活检宜在转化区内或新的鳞柱交界区取材，因为此处多为病变最严重区。宫颈活检标本应包括宫颈的被覆上皮与间质组织，深度2~3mm，约绿豆大小。当怀疑宫颈浸润癌时，活检应更深些，以取到足够的间质。CIN活检无需取毗邻的正常上皮。宫颈溃疡活检则须取到毗邻溃疡周边的异常上皮，因溃疡的中心多被坏死组织占据。宫颈活检的数量取决于病变面积和严重程度，多点活检通常是指2~4份活检标本。
(1)阴道镜检查结果满意且怀疑为CINⅡ，Ⅲ或宫颈浸润癌者：宜在病变最严重的部位多点取材。如果阴道镜检查者经验不足，宜选择转化区内、新鳞柱交界3、6、9、12四点处取材； (2)阴道镜检查结果不满意且怀疑为CINⅡ，Ⅲ或宫颈浸润癌者：除需在宫颈管外口病变最严重部位多点活检外，还应行宫颈管内膜刮取术(ECC)。无宫颈锥切术禁忌证时，可直接选择LEEP行诊断性宫颈锥切术； (3)青春期、妊娠期妇女：阴道镜评估结果为LSIL[(HPV及(或)CINⅠ)]，可以不取宫颈活检。青春期妇女可在6~12个月后，妊娠期妇女可推迟至产后6周随访评估； (4)绝经期后的妇女：绝经期后女性体内雌激素水平下降，宫颈鳞柱交界上移至宫颈管内，阴道镜检查结果多不满意，因此，该组妇女阴道镜检查与宫颈活检，宜转诊给临床经验丰富的医生处理。为准确评估宫颈管内病变，可以适度放宽诊断性宫颈锥切术的指征； (5)无阴道镜检查条件时，可用VIA或VILI帮助指引宫颈活检； (6)裸眼检查高度怀疑宫颈浸润癌时，直接在可疑部位取活检。
3. 5 宫颈管内膜刮取术(ECC) 符合以下条件者宜行ECC检查： (1)宫颈细胞学筛查结果异常、阴道镜检查结果不满意(或)阴道镜检查结果正常； (2)宫颈细胞学筛查结果为宫颈管内膜AGC(或)怀疑宫颈管内膜腺原位癌AGC； (3)临床检查怀疑子宫颈管内膜病变； (4)宫颈细胞学筛查结果异常、宫颈活检为CINⅠ、拟施行宫颈物理治疗前。ECC的禁忌证：妊娠期妇女，因有导致流产或早产的风险。3. 6 子宫颈锥切术 实施此手术可用宫颈环形电切术(LEEP)或冷刀宫颈锥切术(CKC)。LEEP是可在门诊完成、较简单易行的宫颈锥切术，目前广泛用于宫颈细胞学筛查结果HSIL的评估。LEEP的优势是：患者一次就诊可同步完成诊治宫颈疾病的双重功效。LEEP的并发症相对少见，但要特别注意的是：LEEP对年轻妇女的未来妊娠，有早产或胎膜早破的潜在风险。目前国内有的医疗机构应用LEEP治疗"宫颈糜烂(即：子宫颈生理性外翻(或)称作宫颈柱状上皮异位)"是错误的。
CKC是一种原始的手术方法，需住院及全身麻醉。CKC手术的并发症主要为术中出血和宫颈机能不全，后者对年轻患者未来妊娠的负面影响较明显，因此，在世界范围内CKC已逐渐被LEEP取代。绝经期后、ECC结果为CINⅢ或可疑浸润癌、可疑宫颈管腺原位癌者，宜选择CKC。符合以下条件者宜行诊断性子宫颈锥切术： (1)符合ECC指征者； (2)宫颈细胞学筛查结果≥LSIL持续1年以上、且阴道镜检查不满意； (3)宫颈细胞学筛查结果持续异常(>1年)、阴道镜与组织学活检均阴性； (4)宫颈细胞学筛查结果HSIL，阴道镜检查结果正常或异常(满意或不满意)； (5)宫颈活检怀疑为宫颈浸润癌；(6)ECC提示可疑宫颈管内病变。符合以下条件者，宜行治疗性子宫颈锥切术： (1)宫颈活检为CINⅡ，Ⅲ(<20岁的青春期妇女与妊娠期妇女除外)；(2)宫颈浸润癌ⅠA1期、要求保留生育功能(该手术需由经验丰富的专科医生实施)； (3)宫颈锥切术切缘阳性(CINⅡ，Ⅲ未切净)、CINⅡ，Ⅲ持续存在4~6个月以上。
4 经组织学确诊为CIN的治疗原则与随访流程CIN的确诊：应用"三阶梯"程序，经组织病理
学检查确诊。CIN的治疗原则：根据CIN的分级、年龄、生育需求、随诊条件和医疗资源而定。必须说明，本指南不可能适用于所有患者，在为患病妇女制定个性化治疗方案时，应充分考虑并尊重临床医生的检查所见，以及患者本人的医疗需求。
4.1 普通人群、绝经期后、免疫功能低下妇女CIN的治疗原则 (1)宫颈细胞学结果≤LSIL、阴道镜检查满意的CINⅠ：可不作治疗、保守观察， 12个月后重复宫颈细胞学+阴道镜检查； (2)宫颈细胞学结果≤LSIL、阴道镜检查不满意的CINⅠ：应除外宫颈管内有无CINⅡ，Ⅲ或宫颈浸润癌后，再决定后续处理(参见ECC与宫颈锥切术部分)； (3)宫颈细胞学结果≥HSIL、经活检确诊为CINⅡ，Ⅲ的处理：无论阴道镜检查结果满意或不满意，原则上均应行宫颈锥切术，目的是不遗漏宫颈管内隐匿的病变，特别是宫颈浸润癌。宫颈锥切术前宜行阴道镜检查，以明确CIN的解剖学位置及其分布特征。(4)对阴道镜检查结果满意、ECC结果阴性、且CIN病灶面积较小，可选择物理治疗。
4. 2 妊娠期妇女CIN的治疗原则 (1)宫颈细胞学结果≤LSIL、阴道镜检查满意的CINⅠ：原则上不取宫颈活检、不做治疗、禁止行ECC，推迟至产后6周后重复宫颈细胞学或宫颈细胞学+阴道镜检查评估； (2)宫颈细胞学结果≤LSIL、阴道镜检查不满意的CINⅠ：保守观察至产后6周重复宫颈细胞学、或宫颈细胞学+阴道镜检查评估； (3)宫颈细胞学结果≥HSIL、经活检确诊为CINⅡ，Ⅲ的处理：在有经验的医生排除了宫颈浸润癌后，对CINⅡ，Ⅲ的治疗原则推迟至产后6周评估处理。妊娠期可每3个月重复1次宫颈细胞学+阴道镜检查。
4. 3 青春期妇女或年轻未生育妇女CIN的治疗原则 (1)对CINⅠ不做治疗，仅限于保守观察； (2)CINⅡ的治疗：在有经验的阴道镜专家检查评估后，依然可以在1年内每4~6个月重复1次宫颈细胞学+阴道镜检查； (3)CINⅢ的治疗：由临床经验丰富的医生实施宫颈锥切术，术前应向患者告知未来妊娠有可能发生早产或胎膜早破的风险。
4. 4 CIN治疗后的随访原则 (1)LSIL(CINⅠ/HPV)：每12个月重复1次宫颈细胞学或宫颈细胞学+阴道镜检查。(2)HSIL(CINⅡ，Ⅲ包括原位癌)： 4~6个月重复1次宫颈细胞学+阴道镜检查，连续2次结果正常，可进入常规筛查(每年1次)， 有条件时，终身随访。如果随访结果异常，参照表1~9的流程处理。
5 VIA及(或)VILI结果异常的处理原则VIA和VILI可在医疗资源缺乏地区使用，其长处是1min后即可获得筛查结果，护士经过培训即可从事这项工作，可以检出一定比例的宫颈病变与宫颈浸润癌，缺点是有较高的假阳性率和宫颈管内病变漏诊。
5. 1 裸眼醋酸染色检查(VIA) 将5%醋酸溶液涂抹于宫颈， 1min后裸眼检查子宫颈对醋酸染色的反应。VIA(+)是指宫颈经醋酸染色后呈短暂的白色反应，预示宫颈异常。VIA(-)是指宫颈经醋酸染色后颜色未发生任何变化，预示宫颈正常。
5. 2 裸眼复方碘染色检查(VILI) 将复方碘溶液涂抹于宫颈，裸眼检查宫颈对碘的染色反应。VILI(+)是指宫颈被碘染成深赭色区域，预示宫颈正常。VILI(-)是指宫颈未被碘染色的区域，预示宫颈异常。
5. 3 VIA与VILI阳性结果的处理原则 (1)转诊阴道镜检查； (2)宫颈活检术：在可疑病变区取多点活检，送病理检查。
6 裸眼检查高度怀疑宫颈浸润癌 可以直接取宫颈活检，送病理检查。
