2011年3月10日 周四晚8：00 主讲：阎晓初 老师

题目：肾肿瘤分型诊断问题及其鉴别要点

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肾肿瘤分型诊断问题及其鉴别诊断要点

第三军医大学西南医院病理学研究所，重庆，400038

阎晓初

肾细胞癌（Renal cell carcinoma，RCC）为成人肾脏主要的恶性肿瘤，约占人体恶性肿瘤的3%及原发肾脏恶性肿瘤的90-95%。由于不同亚型的肾细胞癌间预后有所不同，临床治疗差别也较大。因此肾细胞癌准确的病理诊断与分型、分级具有重要临床意义。过去对于肾脏肿瘤的诊断与鉴别诊断主要依靠形态学观察分析，虽然2004年WHO分类根据肿瘤细胞遗传学改变结合形态学和免疫表型对肾肿瘤的病理诊断提出了分型依据，但由于各种肾肿瘤间形态学存在重叠，仍有部分肿瘤难以分类，尤其是嗜酸细胞特征的肾肿瘤、乳头状结构的肾肿瘤和囊性肾肿瘤的诊断与鉴别为临床实践中最常遇到的问题，加之实际工作中也不可能对每例肾肿瘤进行分子遗传学检测，因此如何根据组织学形态和结合免疫组化对肾脏肿瘤进行病理诊断与鉴别诊断具有重要的实用价值。

一、具有嗜酸性细胞特点肾肿瘤的诊断与鉴别诊断

肾肿瘤中呈现嗜酸细胞改变的情况较为多见，具有嗜酸细胞特征的肾肿瘤主要包括嗜酸变异型透明细胞肾细胞癌（ccRCC）、乳头状肾细胞癌（pRCC）、嫌色细胞肾细胞癌（chRCC）、嗜酸细胞腺瘤（RO），以及上皮样血管平滑肌脂肪瘤（E-AML）等。虽然这些类型肿瘤各有其形态学特点，但彼此间仍有形态重叠交叉，往往造成病理诊断的误差。Kummerlin等报道5位病理学家对28例肾肿瘤单一H&E染色切片独立评价分析，结果5位病理学家良恶性诊断一致率为82%，而组织学分型正确率只有50%，总结出诊断不准确的病变主要为嗜酸细胞型肾肿瘤和伴有乳头状生长方式的肾肿瘤。表明实际工作中嗜酸细胞特征的肾肿瘤的病理诊断与鉴别诊断仍存在着较大挑战。

过去有人常将具有嗜酸细胞特点的肾肿瘤统统诊断为“颗粒细胞肾细胞癌”，但实际上此种诊断并不能反映肿瘤本质，甚至存在错误诊断，因此，目前对颗粒细胞肾细胞癌已不再诊断。有人对37例曾经诊断的“颗粒细胞肾细胞癌”进一步分析发现存在较大的误判，重新诊断显示ccRCC 13/37（35.1%），RO 9/37（24.3%），pRCC 8/37（21.4%），chRCC 5/37（13.5%），未分类的癌2/37（5.5%）。为此，2004年WHO肾脏肿瘤分类中，删除了“颗粒细胞肾细胞癌”类型。也表明嗜酸特征肾肿瘤仍是常规病理诊断中普遍遇到的问题。而常遇到诊断与鉴别诊断困难的主要为chRCC与RO鉴别，嗜酸变异型ccRCC与chRCC鉴别，以及ccRCC与pRCC鉴别。

嫌色细胞肾细胞癌和肾嗜酸性腺瘤鉴别诊断一直是外科病理诊断的难题，因为两者存在重叠的形态学特征、免疫表型，甚至分子改变谱系。已证实chRCC有两个类型，包括经典型和嗜酸变异型。经典型与RO相对容易区分，嗜酸变异型可类似RO，两者形态改变具有相同性，包括嗜酸性颗粒状胞浆和细胞边界不清楚，RO也可显示局部核周透明区，类似chRCC核周空晕，根据HE形态两者鉴别相对困难。嗜酸变异型ccRCC和chRCC组织学上肿瘤具有一定的相似性，均可呈实性片、巢状结构，并具有血管分隔，而ccRCC的血管分隔常为网状毛细血管，chRCC的纤维血管分隔常为较大片瘤细胞间的分隔，且多数均伴有明显的钙化灶，ccRCC钙化很少见。此外，瘤细胞特征的差异也是两型肿瘤重要的鉴别点，相对于ccRCC嗜酸变异型，chRCC瘤细胞胞膜较厚且非常清晰，瘤细胞为细颗粒网状淡红染胞质，常见核周空晕，而ccRCC瘤细胞偏向于均质红染；chRCC瘤细胞核不规则，常有皱褶，似葡萄干样核。由于chRCC预后明显好于ccRCC，前者5年生存率100%，10年生存率90%，因此明确亚型非常必要。

嗜酸性腺瘤与嫌色细胞肾细胞癌共同起源于集合管闰细胞，两者免疫组织指标具有重叠表达，但两者性质完全不同，实际工作中又必须区分开。两者肿瘤免疫表达谱如表1。其中共同表达的标志物有：而C-Kit，肾特异性钙黏素，EMA或Vimentin，这些指标对两者鉴别没有帮助。但有助于与其他类型肾肿瘤鉴别，如嗜酸性腺瘤和嫌色细胞肾细胞癌Vimentin几乎100%阴性，而其他类型肾细胞癌几乎均为阳性；CD117/c-kit在两种肿瘤阳性，且表现为特征性膜阳性染色；而其他类型肾肿瘤阴性或弱阳性。两者表达不同的标志物有：PAX2，EpCam， S100A1，CK7，CD10；嗜酸性腺瘤一般PAX2和S100A1阳性，上皮型细胞黏附分子（EpCam）阴性，CK7和CD10通常阴性或散在弱阳性表达，在嫌色细胞肾细胞癌的表达与之相反；此外CK8对所有RO阳性（100%），chRCC阳性率53%；CK18在大多数肾细胞癌100%表达。但是CK8/CK18在RO显示明显的核周和膜周球形染色方式，可能对区分两者有用。

表1  常见嗜酸细胞特点肾肿瘤的免疫组化鉴别诊断

透明细胞肾细胞癌与嫌色细胞肾细胞癌免疫组化具有重要鉴别诊断价值。一般情况下选择以下4种标志物即可区分，ccRCC常呈Vimentin++/CD10+/CK7-/CD117-；chRCC常表现为Vimentin-/CD10+/CK7+ /CD117+，而且透明细胞肾细胞癌CD10阳性着色为细胞膜着色，嫌色性肾细胞癌表现为细胞质着色。文献报道采用CD117/c-kit、CD10、RON、RCCM和胶质铁也可区分嫌色细胞肾细胞癌、嗜酸变异型透明细胞RCC和嗜酸性腺瘤（表2）。

此外还有一些标志物对上述嗜酸性特征肾细胞癌鉴别诊断有辅助价值。80%嫌色细胞肾细胞癌呈MOC31 and BerEP4胞浆染色，而嗜酸性腺瘤两者标志物阴性；MOC31 and BerEP4透明细胞肾细胞癌阳性率约4~27%和乳头状肾细胞癌阳性率11~67%。Claudin-7为一种紧密连接蛋白表达于远端肾单位上皮，研究显示嫌色细胞肾细胞癌阳性染色强，阳性率高达95%，嗜酸性腺瘤72%，但透明细胞肾细胞癌低表达3.4%，乳头状肾细胞癌34.5%。联合应用Claudin-7 和Claudin-8可用于chRCC和RO与其他类型肾肿瘤的鉴别诊断。

表2 几种常见嗜酸性细胞特征肾肿瘤免疫表型与鉴别诊断

研究发现EpCam对肾肿瘤呈膜和胞浆染色方式，透明细胞肾细胞癌18%，乳头状肾细胞癌57%，嗜酸性腺瘤0%，提示此种标志物对鉴别嫌色细胞肾细胞癌和嗜酸性腺瘤为一种较好的标志物。在透明细胞肾细胞癌中，阳性表达EpCam的肿瘤较阴性肿瘤具有更好的预后。

几种特殊嗜酸细胞改变的肾肿瘤诊断与鉴别诊断

（1）上皮样血管平滑肌脂肪瘤（E-AML）：系一种血管平滑肌脂肪瘤不常见变异型，其生物学行为尚不确定，显示特征性多角形细胞伴致密嗜酸性胞浆，具有核异型性和极少/无脂肪成分。这些特征与有些肾细胞癌，尤其高级别肿瘤形态有所重叠，可能引起误诊，特别是在冰冻切片诊断中有时鉴别困难。免疫组化染色对其具有重要鉴别意义。与经典型AML一样，非典型变异型上皮样AML也恒定显示黑色素细胞分化，HMB45、HMB50、Mart-1或Melan A、micropthalmia transcription factor和酪氨酸酶（tyrosinase）阳性。上皮样AML也显示SMA阳性，但通常对CK、EMA、CD10和RCCM阴性。对E-AML和RCC免疫表型比较研究发现，Vimenin阴性时更倾向于E-AML，而不是肾细胞癌，E-AML的免疫表型与RCC相反。

（2）横纹肌样特征肾细胞癌 （Rhabdoid features in renal cell carcinoma）：平均年龄62岁（33-84），2/3为男性，为高级别肿瘤（3-4级），死亡率高。大体形态呈实性灰白色肿块；瘤细胞为大的上皮样细胞，片状和簇状排列；瘤细胞胞浆丰富，嗜酸性，核大，核旁胞浆内透明小球和偏心核，核仁明显；常伴有非横纹肌样成分，周围伴有其他类型肾细胞癌，以透明细胞肾癌最多；免疫组化染色：Vim（100%），NSE（79%），pCK（56%），EMA （47%）， S100 （37%）阳性；CK7， CK20，SMA， Des，MSA，HMB45，GFAP均阴性。

（3）甲状腺样滤泡性肾细胞癌(Thyroid-like Follicular RCC ) ：一种特殊亚型的肾细胞癌，2004年WHO尚未纳入分类，文献报道较少，共约10余例。分布年龄29~80岁，组织学酷似高分化甲状腺滤泡肿瘤；肿瘤具有较厚包膜，瘤组织显示明显滤泡结构（微滤泡和大滤泡），滤泡腔内含胶样物质；滤泡被覆中等大小细胞，胞浆嗜两性/嗜酸性，核圆形，可见突出核仁；肿瘤对TG和TTF1阴性，肾分化标志物不同程度阳性；基因表达谱不同于ccRCC和chRCC，预后相对较好，个别可发生淋巴结转移，转移形态与原发灶类似。为一种低度恶性潜能肾细胞癌，主要应与肾转移性甲状腺癌鉴别。

（4）神经母细胞瘤后肿瘤性肾细胞癌 （Oncocytoid renal cell carcinoma after neuroblastoma）：平均年龄9岁（5～13岁）；神经母细胞瘤和癌平均间隙7年。肿瘤细胞呈大细胞，实性和乳头状排列方式，胞膜清楚，丰富嗜酸性，网状胞浆，核增大伴有不规则轮廓，清楚的核仁；可见核分裂像；类似高级别乳头状肾细胞癌，偶见组织细胞，砂砾体，无坏死。EMA+，Vimentin+，CK7-，HMB45-，S100-，分子： 20q13缺失。

二、伴有乳头结构肾细胞肿瘤的诊断与鉴别诊断

乳头状结构可见于多种肾肿瘤，除乳头状肾细胞癌外，肾细胞癌中透明细胞肾细胞癌、嫌色性肾细胞癌、集合管癌（CDC）、黏液小管状和梭形细胞癌（MTSCC）、Wilms’瘤也可呈现乳头状改变，而且有些良性肾肿瘤，如后肾腺瘤和肾乳头状瘤也可表现为显著的乳头状结构。导致常规工作中对这些肿瘤的病理诊断与鉴别诊断带来一定的困难，由于涉及良恶性鉴别和恶性肾肿瘤分型，对临床治疗和预后影响较大，因此对此类具有乳头状结构肾肿瘤鉴别诊断十分必要。

常见陷阱：乳头状RCC与乳头状腺瘤（PA）鉴别；乳头状RCC、后肾腺瘤（MA）和黏液小管梭形细胞癌（MTSCC）三者之间的鉴别；乳头状RCC与集合管癌（CDC）鉴别；甚至乳头状RCC与透明细胞RCC 的 鉴别等。

肾肿瘤中乳头状结构特点生长方式不同，乳头状结构占比例不同均对病理诊断存在挑战。目前对出现乳头结构肾肿瘤研究显示，根据乳头形成的原因不同，可分为原发性和继发性乳头状两种，两者的形态和排列方式各有特点，而不同类型肾肿瘤出现的乳头改变也可能有所不同。

继发性乳头结构：①肿瘤坏死形成的乳头：坏死+血管周瘤细胞形成假乳头样结构；②囊性变形成的乳头：肿瘤腺管扩张或囊性变，内壁肿瘤细胞向腔内呈乳头状生长，类似卵巢囊肿，结肠腺癌等。③人工假象：肿瘤实性片状伴部分区域结构松散，瘤细胞形成微乳头状结构（组织固定或制片过程中人为因素造成）。

原发性乳头结构：①簇状微乳头：不同于乳腺癌和甲状腺癌中簇状微乳头，无纤维间隔，为小团状或腺泡状排列的瘤细胞形成的类似于乳头横截面的特殊排列方式；②小管乳头及纤维血管轴心乳头：瘤细胞被覆与纤维组织或血管，并以之为轴心生长，形成乳头状结构。

各型肾细胞肿瘤乳头状形态特点：pRCC：原发性乳头，呈乳头/管状乳头，乳头纤维血管轴心；ccRCC：乳头结构多样，既可原发性乳头，也可继发性乳头； chRCC：特征性细胞形态+浸润性簇状微乳头结构/纤维血管轴心乳头；多房性囊性RCC：继发于囊性变形成的乳头； MTSCC：微乳头结构，长管状/索状生长，细胞外黏液丰富；CDC：管状乳头状，被覆高级别鞋钉细胞，促纤维增生明显；MA：呈小而一致小管/乳头，密集排列，球样乳头结构。

肾乳头状腺瘤与乳头状肾细胞癌鉴别：WHO肾乳头状腺瘤定义为一种上皮性病变，呈管状乳头状结构，小于5mm，低级别核分级，核异型性非常小，可有核沟；砂粒体，泡沫细胞也常见；免疫组化与乳头状RCC广泛重叠，AMACR+，CK7+，EMA＋，CKL＋，CKH＋/－。乳头状腺瘤与乳头状RCC区别比较困难，目前主要依据肿瘤大小而定。一般乳头状腺瘤直径很少超过5mm。有研究发现乳头状RCC肾标本中常伴有单个或多个乳头状腺瘤，两者免疫表型几乎完全相同，提示乳头状RCC发生与乳头状腺瘤密切相关。

外检实际工作中，乳头状RCC与黏液小管梭形细胞癌（MTSCC）鉴别诊断非常困难。2004年WHO描述的黏液小管梭形细胞癌主要呈现黏液样/黏液背景出现小管和梭形细胞区。乳头状RCC虽常显示典型和诊断性形态学特征，明显的乳头形成，伴有或不伴有泡沫巨噬细胞。但也可出现不常见特征，包括小管形成或局部黏液间质区域。致使这两型RCC存在许多形态学特征重叠现象，比如密集管状结构，乳头形成，黏液和泡沫状巨噬细胞。因此曾有人认为黏液小管梭形细胞癌可能是乳头状RCC的一种亚型。但WHO认为2种不同肿瘤，临床表现乳头状RCC多为男性，而黏液小管梭形细胞癌女性多见。乳头状RCC与乳头状腺瘤相关，黏液小管梭形细胞癌与其无关。两种肿瘤常具有良好的预后，乳头状RCC的5年生存率大约86%，而黏液小管梭形细胞癌为最近新报道的RCC类型，尚无准确的生存率统计，但其死亡率很低。但当乳头状RCC出现梭形细胞肉瘤样变特征时，与黏液小管梭形细胞癌形态非常类似。因肉瘤样乳头状RCC预后很差，5年生存率22%，故必须与黏液小管梭形细胞癌鉴别。不幸的是，这两种肿瘤的免疫表型常存在重叠，两者均有相同的免疫表型（表3），黏液小管梭形细胞癌和乳头状RCC的AMACR阳性率分别为93%和95%，EMA阳性率分别为95%和88%，CK7阳性率分别为81%和65%，高分子CK均为15%，CD117/c-kit分别为5%和18%，RCCM分别为7%和25%；但CD10也许可以区别两者，前者阳性率15%，而后者为80%。进一步研究发现乳头状RCC和黏液小管梭形细胞癌两者的肾特异性钙黏素均为阴性，PAX2均阳性，但也有相反研究结果，两种肿瘤的RCCM呈现高水平表达（＞90%）。但实际工作中，有时两者在组织学和免疫组化染色几乎难以区别，因此，最可靠的鉴别手段仍为细胞遗传学检查，黏液小管梭形细胞癌缺乏乳头状RCC的7号和17号染色体三体。

表3 具有乳头状结构肾细胞肿瘤免疫表型特征

第二类容易混淆的乳头状肾肿瘤包括乳头状RCC、后肾腺瘤和Wilms’s瘤之间的鉴别诊断，三种肿瘤有时均可呈现小乳头状和小管状结构，形态很类似；免疫组化染色有助于其鉴别诊断，根据我们研究和文献报道，认为常规选择CK7、AMACR、CD57、WT1可作为鉴别诊断标志物（见表3）。AMACR为pRCC诊断有用的免疫组化标志物，对鉴别pRCC和后肾腺瘤有用，若联合应用CK7、CD57、AMACR更有价值，pRCC常呈AMACR和CK7强阳性，CD57阴性，而后肾腺瘤与其相反。联合应用AMACR和WT1对鉴别pRCC与Wilms瘤有用。CD57对鉴别后肾腺瘤与Wilms瘤有用，虽然两者WT1均可呈核阳性，但后肾腺瘤同时呈现CD57阳性，而Wilms瘤CD57通常阴性。最近文献报道S100蛋白染色也有助于上述三种肿瘤鉴别诊断，后肾腺瘤S100几乎100%（15/15）强阳性阳性，乳头状肾细胞癌13例均阴性，Wilms’瘤20%（2/10）弱阳性。但也有文献认为乳头状肾细胞癌S100阳性表达率较高。 

此外，还有一些类型肾癌也可表现为乳头状结构，集合管癌为一种罕见的高度侵袭性肾上皮性肿瘤，占所有肾肿瘤1%左右。肿瘤边界不清楚，系从肾髓质发生的浸润性肿瘤。组织学特点：瘤细胞呈高核分级，腺样或管状乳头状结构，明显促间质纤维增生反应。集合管癌的这些组织学特征酷似乳头状RCC和其他浸润性高级别肿瘤（高级别尿路上皮癌和肾转移性肿瘤），致使单纯依靠组织学鉴别诊断困难。研究显示UEA1、E-cad、c-kit和AMACR、CD10对集合管癌和乳头状RCC鉴别有帮助，集合管癌常表达UEA1、E-cad、CD117/c-kit，而AMACR和CD10阴性，乳头状肾细胞癌表达情况与其相反。

三、透明细胞改变肾肿瘤的诊断与鉴别诊断

透明细胞肾细胞癌占所有肾细胞癌80%以上，为最常见的肾细胞癌亚型，但并非呈透明细胞改变的肾肿瘤均为透明细胞肾细胞癌，有时其他类型肾细胞癌也可呈现透明细胞特征或含有不同比例的透明细胞成分，甚至有些乳头状肾细胞癌和嫌色细胞肾细胞癌完全由透明样细胞瘤细胞构成，最发现的Xp11易位相关的肾细胞癌，往往瘤细胞表现为透明样瘤细胞。因此，对其诊断与鉴别诊断也会存在问题。实际工作常见问题包括：透明细胞肾细胞癌与透明细胞乳头状肾细胞癌（ccpRCC）鉴别，透明细胞肾细胞癌与嫌色细胞肾细胞癌鉴别，透明细胞肾细胞与Xp11.2/TFE3相关的肾细胞癌的鉴别诊断等。虽然这些肿瘤在形态学上有所重叠，但免疫组化有助于其鉴别（表4）。

表4 透明细胞改变肾肿瘤免疫组化鉴别

Xp11.2易位/TFE3基因融合相关的肾细胞癌：所有肿瘤具有TFE3转录因子基因融合，最常见为ASPL-TFE3和PRCC-TFE3，常见儿童，1/3表现为儿童肾细胞癌，伴有淋巴结受累；成人相对罕见，80%为女性，年龄通常35岁以下，50%诊断时已达4期。大体常呈棕黄色，广泛出血和坏死。镜下可见纤维性假包膜，钙化常见；肿瘤细胞多角形，边界非常清楚，胞浆透明-嗜酸性，不规则核，染色质泡状，核仁小，巢状和假乳头状生长方式，瘤细胞周有薄壁血管围绕，也可呈实性、腺泡状和管状，类似透明细胞和乳头状肾细胞癌形态；无/罕见核分裂像。免疫组化染色阳性：RCC，TFE3(核)，CK（50%），EMA局灶，CD10。分子遗传学呈t(X;17)(p11.2;q25)-TFE3和ASPL基因平衡易位； t(X;1)(p11.2;q21) –Xp11.2上TFE3转录因子基因和1q21.2的PRCC基因易位。鉴别诊断：透明细胞肾细胞癌（一般无乳头，老年人，Vim+，Keratin+，TFE3-，3p)；乳头状肾细胞癌（乳头明显，无巢状腺泡结构，无广泛透明细胞区，CK+，CK7+，AMACR+，TFE3-，7和17号染色体单体）。

平滑肌瘤样肾细胞癌（Leiomyomatous Renal cell carcinoma）：文献报道12例，女性8例，男性4例，年龄18~93岁（平均4岁），多无症状，系偶然发现。大体：直径1.8-14cm（平均4.6cm）,棕黄色，厚包膜；镜下肿瘤细胞呈巢、索和片状上皮细胞，可形成实性区，管状和乳头状结构。核小，富于透明胞浆，间质为大量成熟平滑肌。肿瘤间质成分常趋向临近肾组织和肾周脂肪扩散。免疫组化：肿瘤上皮成分AE1/AE3，CK7和CAM5.2，CD10，EMA和Vim阳性，SAM和HMB45阴性；间质成分SMA，caldesome，Des，Vim阳性，CD117，CK，EMA， ER 和 PR阴性。遗传学：3例FISH显示VHL和FHIT缺失，1例3号染色体缺失，1例3p。3例无3p丢失证据。鉴别诊断：ccRCC, AML与ccRCC共存，肉瘤样RCC，预后尚不确定，报道病例预后相对较好。

四、囊性肾肿瘤的诊断与鉴别诊断

肾脏肿瘤囊性改变也比较常见，具有囊性特点的肾肿瘤主要包括：多房性囊性肾细胞癌（Multilocular cystic renal cell carcinoma，MCRCC），囊性肾瘤（Cystic nephroma，CN），管状囊性癌（Tubulocystic Carcinoma，TCC），混合性上皮-间质肿瘤（Mixed epithelial and stromal tumors，MEST）等。

囊性肾肿瘤诊断误区主要包括：多房性囊性肾细胞癌与管状囊性癌鉴别，管状囊性癌与囊性肾瘤鉴别，混合性上皮-间质肿瘤与管状囊性癌鉴别，以及囊性肾瘤与混合性上皮-间质肿瘤的鉴别等。各种囊性肾病变的临床病理特征见表5。

表5 几种囊性肾肿瘤临床病理特点

值得注意的是新近认识的一种特殊类型囊性肾细胞癌，目前文献命名为管状囊性癌（Tubulocystic carcinoma），2004年WHO分类尚未列入。由于此类肿瘤病理形态温和，临床与病理容易误认为良性囊肿。因此，应对其引起重视。肿瘤常位于髓质，被受压纤维组织围绕；大体界限清楚，切面海绵状、囊泡状；可伴有小量出血、坏死、邻近肾主质浸润。镜下呈不同大小囊样扩张小管被覆单层上皮，上皮伴有较大，立方状，扁平和鞋钉样细胞，瘤细胞丰富嗜酸性胞浆和增大核，核仁明显。囊分隔为多少不等纤维间质。黏蛋白染色阳性，免疫组化CK（AE1/AE3），CK8/18，CK19阳性，不同程度34betaE12，CK7， Vim，EMA，AMACR和CD10阳性。预后好，可复发，罕见转移和死亡。

   总结

1. 肾肿瘤诊断中容易混淆的病变：

     - 嗜酸细胞特征的肾肿瘤（chRCC vs RO；chRCC vs 嗜酸变异型ccRCC；RCC vs E-AML）

     - 乳头状特征的肾肿瘤（pRCC vs MTSCC；pRCC vs MA vs Wilms’瘤；ccRCC vs pRCC）

     - 透明细胞改变肾肿瘤（ccpRCC vs ccRCC；ccRCC vs Xp11易位癌）

     - 囊性改变的肾肿瘤（TCC vs CN vs MEST vs MCRCC）

2. 注意特殊类型肾肿瘤: 甲状腺样滤泡性RCC,Xp11易位癌,平滑肌瘤样RCC, MTSCC,TCC;

3. 几种常用免疫组化指标（CK,Vim,CD10,CD117,AMACR,CK8/18,CK7）注意细胞内染色定位的诊断价值。

4. 肾肿瘤分型及其鉴别诊断中免疫组化具有辅助价值，但针对各种类型肾细胞癌仍无特异的标志物。

非常好的贴！

好贴，学习了，谢谢。