肿瘤在光镜下的诊断方法

1、肿瘤的诊断、分析和诊断的方法

病史，包括年龄、性别、病期、症状、肿块准确部位和体积等，对于考虑肿瘤的组织来源和性质，可指引方向，是肿瘤病理诊断所必须的材料。大体标本检查，对于判断良恶性常有重要帮助，也在一定程度能帮助判断组织来源。固然，一般需要镜下检查后，作出病理诊断。但在许多模糊不清的情况下，很需要病史及大体标本检查的帮助，否则容易作出错误的诊断。

观察切片要系统、全面、细致、准确，而以准确为中心。一般先用低倍镜观察，看过的部分都要掌握其详细变化，不能掌握详细变化时，改用高倍镜或油镜观察。

一般在切片中看到的变化很多，对于每一变化的特殊性大小和各个变化的相互关系，要作出恰如其分的评价。通过全面的分析，找出特殊的变化。根据一些特殊性大的变化及其彼此的相互关系，考虑一切可能的病变。选择最合理的病变，作为初步诊断。如果初步诊断反映了疾病的本质，就可用它解释全部病变过程和表现（包括临床、大体标本和组织形态）。以胃溃疡癌变（分化不良癌）为例，在切片中见正常及慢性炎的胃壁、溃疡的一些小而肯定异型的细胞散布于溃疡边缘的胃壁中。在此，癌细胞虽少，但它是特殊的和基本的变化，反映病变的本质。溃疡呈慢性，底为瘢痕。根据癌瘤溃疡不能形成慢性胃溃疡，而慢性胃溃疡却可引起癌变的概念，判断癌瘤在慢性胃溃疡的基础上发生。因此，用胃溃疡癌变可以解释本病的全过程和全变化。这就是本例病变的本质。

分析、诊断时，切忌主观随意性、片面性和表面性，即：（1）不恰当地估价变化的特点，对各变化的特殊性大小估计不当。（2）在分析完成之前形成诊断概念，以后根据既定概念，牵强地在切片中寻找支持它的变化。（3）对病变特点不详尽观察、不加分析、抓住几点，联想以往以实践中或阅读中，看过的病变，“对号入座”，就下诊断。（4）考虑病变的或能性范围太窄，漏掉正确诊断。

我们的经验，首先看（或听取）详细病史，观察大体标本的变化，用以指引观察和诊断的大致方向，以免大海捞针，但并不受其限制。以后，尽量系统地、全面地、细致地、准确地观察切片一遍。在这时，准确最重要，作者经常用油镜观察。要记取各种变化，排除自然的和人为的假象，估价各变化的特殊性大小和各变化的相互关系。这只是初步观察。再后，用切片中的组织形态，对比病史和大体标本变化，初步判断切片取材有无差错，排除变性、坏死、炎症等和取材制片中的人为变化。

用切片中的主要的和特殊性较大的变化及它们的相互关系，判断病变是否肿瘤。如判断为肿瘤，以后主要根据细胞的排列方式（或趋向）与间质的分界是否清楚、有无基膜，判断肿瘤来自上皮或间叶组织。再主要根据瘤细胞的胞核形态（包括核分裂和瘤巨细胞）、肿瘤生长方式和有无侵犯，参考其它有用材料（病史、大体标本、细胞排列等），来判断肿瘤的良恶性。这时已能诊断上皮或间叶组织的生的良或恶性肿瘤，即已经诊断“瘤”、“癌”或“肉瘤”。如果组织的取材不足或形态特点不够，难以作进一步诊断，就停止在这样的简单诊断，能勉强地帮助临床解决治疗问题。若组织形态特点较明显、较肯定，就根据瘤细胞的形态、产物和排列方式，参考其它有用的材料（病史、部位、大体标本、生长方式等），进一步判断肿瘤的组织来源。我们一般根据两个以上有较大特殊性的变化，作为判断肿瘤良恶或组织来源的条件。只有先判断为肿瘤后，才能根据条件判断为良恶性。以后考虑各种可能性，选择最可能的肿瘤或病变，作为基本病变，作出较完整的初步诊断。作者依次判断病变为肿瘤或非肿瘤，若为肿瘤则判断组织来源，肿瘤的良恶性，肿瘤为原发特殊性肿瘤、非特殊性肿瘤或转移性肿瘤，肿瘤的不同分化程度、变性程度和伴发病变。这些步骤不可大改，以免出错。

用这一诊断，再反过来考虑，看它能否解释临床表现、大体标本和组织切片的各个变化。如果能够完全解释、毫不勉强，这一诊断一般是正确的，就写出报告。但有时所下的诊断并不完全、不准确、甚至完全错误，还要随时准备修改。若所提出的诊断不能完全解释临床、大体和组织学变化，还存在着矛盾。这说明以前的观察和分析，未抓住特殊性变化和它们之间的内在联系，未掌握基本病理变化，没有抓住病变的本质。还需要认真地从头看病史、大体标本和切片，进行分析。有时需要反复几次，也有时需要参考他人意见或书籍，或作特殊染色，才达到合理的诊断。即使通过以上步骤，或由于病变的特殊性不够强、或不掌握一定肿瘤的特殊规律，而难下诊断。我们即按判断肿瘤良恶性和组织发生的一般条件，结合该具体组织（或器官）所发生的肿瘤的一般规律，作出初步诊断，留待将来证实或修改。对于常见肿瘤，也不轻率地下诊断。例如对于宫颈鳞癌，也要根据观察、分析，判断是否肯定为癌、有无其它癌瘤（如腺癌）或其它病变（如结核、阿米巴病等）。

对于特点不足的病变，不强行诊断，而是按形态特点的多少写出诊断，作为参考。作者对于所下的诊断有充分根据者（正确性估计高于95%者），直接写出诊断；根据不太充分者，写“考虑为……”；有一些根据，也有矛盾时，写“怀疑为……”；若临床诊断和组织形态都缺乏特殊性时（如疝囊），则写“可符合……”。其目的是为了使诊断能接近或准确地反映客观事实。

对于缺乏经验、不掌握特殊规律的病变，其形态特点虽然明显，由于我们对它不够理解，以致对其特点视而不见，是常有的。这就需要参考他人意见（包括文献）和反复观察、思考，提高观察分析能力。同时要严格地从具体材料出发，进行观察分析。对于同一器官和同一类型的肿瘤，进行综合性观察、分析，可能增长对于那类肿瘤的认识能力。

 

2、肿瘤病理诊断错误的原因

正确的诊断乃是正确地抓住了基本病变，能反应肿瘤的本质，不但能完善地解释已有的病史、大体标本和组织形态变化，而且将在临床随访或尸检中得到证实。误诊的原因很多，绝大多数是由于观察和分析方法的错误。主观主义的诊断方法（主观臆断、不从具体变化出发），经验主义的诊断方法（拿现有病变和已往经验中书本内容对号入座），形而上学的诊断方法（以片面盖全面，抓住一点就作诊断），都是病理诊断的大敌。还有一些不应发生的错误，如工作草率，标本遗失，号码颠倒，制片污染，抄错报告等。

此外，由于取材不足或不当，迟到病变的特点不明显，也是误诊的一个原因。若临床医生对肿瘤病理学有一定了解，则常能适当取材送检。病理医生和临床医生加强联系，能弥补这一欠缺。必要时，可作连续切片或转方向切片，有时也能增加病变材料，能勉强作出合理诊断。对手术大标本，要多取有代表性的部位，特别是肿瘤边缘或包膜内外，对于决断肿瘤的组织发生，尤其对于判断肿瘤的良恶性，有很大帮助。

颠倒分析步骤，例如未判断肿瘤之前即根据条件判断良恶性，也是常见误诊原因。

肿瘤本身的变性、新旧坏死、新旧出血、钙化和炎细胞、内皮细胞、纤维组织增生以及各种人为变化，有时很显著，遮盖了基本的变化，也是误诊的一个原因。若多作切片，而且在观察时，把这些变化作适当估计，去伪存真，一般也能抓住基本变化。

肿瘤病理知识不足，对一般病理医生，只偶尔是病理误诊的原因。若能对肿瘤切片反复地观察和紧密地结合病史和大体标本的变化，进行反复分析，一般都能作出合理的诊断。最少也能判断由上皮或间叶组织发生的良或恶性肿瘤，使诊断不发生原则性错误。
（引自王德延）