第二节        肿瘤的一般形态

一、肿瘤的大体形态

一般说来，生长在体表或粘膜面的良性肿瘤多呈外生性生长，自体表或粘膜表面向外突出，呈乳头状、息肉状、蕈状或结节状。生长在深部组织的良性瘤多呈膨胀性生长，形成边界清楚的结节，常有完整包膜。生长在体表或粘膜的恶性肿瘤（癌）在向外生长的同时还向深部浸润，因生长很快，中心部往往发生坏死，坏死瘤组织脱落后形成边缘隆起的溃疡。生长在深部组织的恶性肿瘤呈浸润性生长，如树根一样向周围组织浸润（蟹足状）。间叶组织来源的恶性肿瘤往往不形成完整的包膜，或将原有的包膜破坏，或形成假包膜。有的肿瘤形成囊腔。

肿瘤的体积差别很大，小者不能肉眼所见，大者可比人头还大。肿瘤的大小与肿瘤的性质、持续时间和发生部位等有关，与肿瘤的良恶性并不完全一致。重要的是肿瘤的生长速度：一般说来，长期体积增长不大者多属良性，短期内增长较大者多属恶性。体积小者并非都是良性，而体积大者反而多为良性，因为恶性肿瘤往往在达到巨大体积前就已致命。

肿瘤的颜色多样，一般多为灰白色。血管瘤多为暗红色；含脂肪或脂质较多的肿瘤多呈黄色（脂肪瘤、黄色瘤、类固醇肿瘤等）；粘液成分多的肿瘤可呈半透明或胶冻状（粘液瘤、粘液癌）；黑色素瘤则可呈灰褐色或棕黑色。肿瘤的颜色对诊断有一定参考价值。

肿瘤的硬度与肿瘤主质的性质和间质的多少有关。脂肪瘤质软，纤维瘤质韧，骨瘤坚硬，囊瘤有波动感。间质多的癌质硬（硬癌），有坏死、粘液变者质软。

二、肿瘤的主质和间质

任何肿瘤都可分为主质和间质两部分。主质是肿瘤的实质成分，由瘤组织构成；间质是肿瘤的支持组织，主要由纤维、血管、淋巴管、神经纤维组成。肿瘤的主质是具有肿瘤特性、决定肿瘤性质的部分，由肿瘤细胞构成。很多肿瘤，特别是分化较成熟的肿瘤，瘤细胞的形态、结构与其来源组织有很大的相似性，良性瘤多属此型。有些肿瘤的瘤细胞形态结构与其来源组织很不同（异型），瘤细胞的分化多不成熟，恶性肿瘤多属此型。

肿瘤的间质主要由纤维组织和血管等组成。纤维组织是肿瘤组织的支架。一般分化好的肿瘤其纤维组织支架较粗厚而排列有序，分化差的恶性肿瘤则间质量少而排列紊乱。分化较好的癌（如高分化鳞癌）其纤维间质与主质的分界清楚，而分化差的癌和肉瘤其纤维间质与主质分界不清。纤维组织除对主质起支持作用外，还在一定程度上反映机体的抗癌能力，起限制肿瘤扩展的作用。肿瘤间质的血管可以是原来组织残留的，也可以是因瘤组织的刺激现时新生的。照实形成的肿瘤多无血管生长，主要靠缓缓液弥散作用取得营养，随着瘤体积的增大，肿瘤即依靠新生血管猎取营养。新生的血管又可因肿瘤细胞的刺激而发生血管内膜炎或内皮细胞增生，进而破坏血管，堵塞管腔，影响肿瘤的进一步生长。有的肿瘤间质中可见到神经纤维，这些神经大部分是残留的，也有新生的。一般认为恶性肿瘤的深部常常没有神经，边缘可见到被瘤细胞浸润、破坏的神经。肿瘤的间质纤维可发生化生，形成软骨或骨。也可发生粘液变性、透明变性或钙化等。

三、肿瘤组织的排列方式

各种肿瘤的主质和间质结构都有其特点，因此形成各种特殊的排列方式。

（一）上皮性肿瘤常见的排列方式

正常被覆上皮和腺上皮都有一定的排列方式，许多来源于上皮而分化较好的肿瘤在不同程度上保留其来源组织的结构特点，常见的有：

1、腺管状排列：瘤细胞排列如正常的腺管，腺管的外层有基膜，腔面整齐，如各部位发生的高分化腺癌。

2、腺泡状排列：上皮性肿瘤的腺泡状排列与腺管相似，腺泡外层有基膜，但腔面很不整齐，如乳腺的腺泡细胞癌。

3、乳头状排列：纤维血管间质随增殖的瘤细胞呈指套状向外生长而形成乳头，依乳头分支程度可分为一级、二级和三级。一般说分级越高表示增殖越快，如甲状腺乳头状癌。

4、筛状排列：瘤细胞聚集的片块中形成大小较一致的孔隙，状如筛眼，如乳腺导管癌。

5、片块状、巢状排列：瘤细胞聚集成团块，外有结缔组织间质包围。大的团块则呈片状。由纤维结缔组织包绕的癌细胞团称“癌巢”，如基底细胞癌和鳞癌的癌巢。癌巢的周围有网状纤维包绕。癌巢间叶组织肿瘤形成的细胞巢则不见基膜包绕，如上皮样滑膜肉瘤。

6、条索状、梁状排列：瘤细胞排列呈条索状或梁状，后者较宽厚。条索间和小梁间可互相吻合，周围有纤维间质或血窦。

7、栅状排列：瘤细胞平行排列呈栅栏状，癌巢外层的瘤细胞往往有此特点，如基底细胞癌。

8、菊形团：瘤细胞围绕空心呈放射状排列，胞核多居外周端，状如菊花瓣。中心呈圆孔状者称真菊形团，可见于视网膜母细胞瘤。中心无真正圆孔而为粉染原纤维填充或不规则淡染区者称假菊形团，可见于神经母细胞瘤。此外有些尤文肉瘤、室管膜瘤、肾母细胞瘤、类癌也可见到此种排列。

9、裂隙：瘤细胞之间出现不规则狭窄空隙，常衬覆薄层瘤细胞，见于滑膜肉瘤、乳腺纤维腺瘤。

10、丛状排列：瘤细胞索不规则地相互吻合形成丛状。某些造釉细胞瘤可见此种排列。

（二）非上皮性肿瘤常见的排列方式

1、栅状排列：瘤细胞及其纤维平行排列如栅状（或称队列式），如神经鞘瘤。

2、编织状排列：瘤细胞群及纤维束纵横交错、穿插编织，有如苇席。见于纤维瘤、平滑肌瘤等。

3、漩涡状排列：瘤细胞核及纤维围绕中心呈波纹状分层排列，如脑膜瘤。

4、放射状排列：瘤细胞核及纤维自中心（有时为血管）向外放射，见于皮肤隆突性纤维肉瘤等。

5、网状排列：瘤细胞彼此分散，以支突互相吻合，形成网络，如粘液瘤、有的神经鞘瘤和生殖细胞肿瘤。

6、腺泡状排列：似上皮肿瘤的腺泡状排列，但无网状纤维包绕，如腺泡状软组织肉瘤等。

7、丛状排列：同上皮性肿瘤的丛状排列，可见于神经纤维瘤。

四、肿瘤细胞的形态

良性肿瘤细胞的形态与其来源组织的分离细胞极为相似。恶性肿瘤细胞的形态特点常与分化程度有关，表现为不同程度的不成熟性，并常表现不同程度的异型，或间变。

（一）肿瘤细胞的形态分化

一种组织的细胞从胚胎到发育成熟经经过各个分化阶段并具有一定的形态特点，处于各种分化阶段的细胞都可形成肿瘤。一般认为，细胞越是原始，分化潜能越大，所形成肿瘤的细胞成分越复杂。如原始生殖细胞具有向多种组织分化的潜能，所形成的肿瘤（胚胎癌、畸胎瘤）的成分很复杂，可含有各种胚胎性或成熟组织；进一步分化的原始间叶细胞，具有形成脂肪组织、肌组织、软骨、纤维组织、血管等多种组织的能力，所形成的肿瘤（间叶瘤）可有以上多种成分；再进一步分化可成为脂肪组织、肌组织、软骨的原始细胞，如脂母细胞、软骨母细胞、平滑肌母细胞等，这些细胞可沿单一分化方向形成成熟的脂肪组织、软骨或平滑肌，其所形成的肿瘤成分趋向单一。

从不同分化水平的细胞形成的肿瘤，具有不同的形态特点。根据组成细胞分化水平的不同，常常将一些恶性肿瘤分为高分化、低分化和未分化等不同的等级。这种划分对估计肿瘤的恶性程度有实用价值。

1、高分化肿瘤：瘤细胞分化程度较高，接近其来源组织的成熟形态。

（1）高分化鳞癌：组织结构近似成熟的复层鳞状上皮或表皮，癌细胞聚集成癌巢。癌巢的结构似复层鳞状上皮的分层排列，相当于基底层的细胞排列在癌巢的外层，角化的细胞则集中于癌巢的中心，车轮层状，称为角化珠或癌珠。瘤细胞呈多边形，有细胞连接，有的可见细胞间桥。多见于皮肤、食管、喉等部位。

（2）高分化腺癌：组织结构近似其来源组织的成熟形态，如胃肠道的腺癌保留腺管状结构，甲状腺癌保持滤泡结构，肝细胞癌保留肝细胞索的结构等，增生活跃者可呈乳头状结构。腺癌细胞近似来源组织的成熟细胞，呈柱状、圆形或多边形，胞浆丰富，常呈细颗粒状，可见成熟腺上皮所具有的胞浆产物，如粘液、激素、胆色素等。

（3）高分化肉瘤：如高分化纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤等，其组织结构和细胞形态都与其来源组织的成熟形态非常近似。

2、低分化肿瘤：可称为分化不良癌或肉瘤。瘤细胞分化程度低，完全失去成熟的形态，或仅保留少许分化成熟的倾向。

（1）低分化鳞癌：瘤细胞常不形成癌巢而呈弥漫分布或仅有聚集成片的倾向。瘤细胞呈多边形、梭形或不规则形，细胞连接不发育，如果主要为梭形细胞，则可称“梭形细胞癌”。瘤细胞大小、形状多不规则。多见于鼻咽、子宫颈等部位。

（2）低分化腺癌：腺管、腺泡、索梁等近似成熟组织的结构基本消失，或仅见不完整的腺管或腺泡。瘤细胞形成实性细胞团、片，失去腺上皮的特点而显示幼稚细胞的特点（核大、浆少），称单纯癌多见于乳腺或胃肠道。单纯癌也可根据结缔组织间质成分的多少而区分为硬癌和髓样癌。前者的主要特点为狭细的癌细胞索、带，分散在大量结缔组织间质中；后者间质很少，主要为密集的癌细胞团块。

（3）低分化纤维肉瘤：如纤维肉瘤失去接近成熟的纺织状排列，瘤细胞呈弥漫分布，细胞圆形或短梭形，核浆比例大，核异型明显者。低分化平滑肌肉瘤的形态与此相似。

3、未分化肿瘤：形成未分化肿瘤的细胞分化水平很低。由未分化上皮形成的肿瘤称未分化癌，由未分化间叶组织形成的肿瘤称未分化肉瘤。

未分化肿瘤的瘤细胞呈弥漫分布，无集聚倾向，更无一定的排列方式。瘤细胞呈两种形态：一种为小圆细胞，似淋巴细胞，但大小形态都不太一致；胞浆很少，胞核圆或略不规则，染色质均匀分布，呈细颗粒状、深染，核仁不清楚，有时可见小核仁；未分化癌和多数未分化肉瘤细胞常呈这种形态。另一种未分化细胞梭形或星形，胞浆互相吻合，其间可见淡嗜碱的粘液样基质；胞核较小，椭圆或短梭形，染色质均匀分布呈细颗粒状，核膜、核仁多不清楚。一些未分化肉瘤常呈这种形态。此外，这种未分化粘液样瘤细胞还可见于一些胚胎性肉瘤（脂肪肉瘤、胚胎型横纹肌肉瘤）或一些胚胎性肿瘤（胚胎癌）的幼稚间叶组织成分。

4、双相分化：有些细胞，如浆膜间皮细胞、黑色素母细胞，具有分化为上皮型和纤维型两种细胞的潜力，称为双相分化。由这类细胞发生的肿瘤（如间皮瘤、恶黑）往往可见到上皮样型和纤维型两种细胞成分，并可见这两型细胞的移行形态。

一种恶性肿瘤各部分瘤细胞分化水平基本上是一致的，但不同区域的瘤细胞分化也常常存在一些差异。如，有些低分化腺癌的某些区域可见接近成熟的细胞形态（腺管形成的倾向）。寻找这些形态结构有助于判断肿瘤的组织来源和鉴别。还有一些肿瘤在形成之后还可继续分化或向更不分化的方向演变，前者如婴儿的神经母细胞瘤经过几年以后可发现大部分瘤细胞已分化为神经节细胞瘤的形态；后者如恶性淋巴瘤。

（二）肿瘤细胞的异型性

肿瘤在其组织结构和细胞形态上与其来源的正常成熟组织和细胞所呈现的程度不同的差异，称为异型性（atypia）。良性肿瘤的组织结构和细胞形态接近正常成熟组织。恶性肿瘤的组织结构异型性明显，失去正常的层次和结构，瘤细胞排列紊乱。肿瘤细胞的异型性和“间变”（anaplasia）是从不同角度说明肿瘤细胞与正常成熟细胞的差异。细胞间变是恶性肿瘤细胞的特点，间变性肿瘤是高度恶性的肿瘤。

瘤细胞异型主要表面在细胞形态、大小与正常细胞的差异。恶性肿瘤细胞一般比正常细胞大，各个瘤细胞的大小和形态也很不一致，有时出现瘤巨细胞（单核瘤巨细胞和多核瘤巨细胞）。细胞核的变化是瘤细胞异型（间变）的最主要特点。胞核体积大，核/浆比例增大；核的大小、形状、染色很不一致；核染色一般加深，这是由于恶性肿瘤细胞DNA合成增加、核染色质增多之故；染色质聚集成块、变粗；核膜多增厚；常可见巨大核仁；核分裂增多，并出现不典型核分裂（如不对称核分裂、多极核分裂等）。核分裂常易与核固缩、核碎裂等坏死细胞的胞核相混淆。核固缩时核膜多完整，染色质凝成一团，核边缘整齐，体积缩小；而核分裂前期则核膜消失，边缘不整，呈锯齿状，核体积增大。核碎裂时核染色质碎块的形状、大小不整，且较分散；而核分裂后期，分开的染色质团块则多保持对称，比较整齐。核分裂的细胞膜完整，胞浆嗜酸性加强。

瘤细胞的变性：恶性肿瘤组织容易发生各种变性，这主要由于肿瘤组织生长较快，血供不足，代谢产物积蓄所致。常见的变性有脂肪变性（见于生长快的髓样癌、肾细胞癌等），水样变性（空泡变，可见于鳞癌）以及粘液变性（一些间叶组织肿瘤，如平滑肌瘤、纤维瘤等）。放射治疗和化疗可引起肿瘤细胞变性、坏死。