患者女，43岁，因“发现左侧乳房包块10余天”入院。查体：左侧乳房外象限局部皮肤可见“酒窝征”，无桔皮样改变及凹陷、溃疡，左侧乳房外上象限可触及一约5cm×4cm的大小肿块，质较硬、呈椭圆形，边界较清楚，表面欠光滑，活动一般，无压痛。左侧腋窝数个淋巴结肿大，约0.3cm×0.4cm到0.6cm×0.4cm大小不等，质韧，活动度尚可，双锁骨上、下窝及右侧腋窝淋巴结未触及肿大淋巴结。临床诊断：左侧乳腺包块：乳癌？
巨检：灰黄灰白不规则组织一枚，大小6cm×3.5cm×2.5cm，已切开。切面可见一囊壁样结构，大小3cm×2.5cm×1cm，未见坏死组织与粉刺样物。
下图为切片全貌。

名称：图1
描述：图1

 这个病例的形态让我回忆起cqzhao老师分享过的两个病例：

17.组织细胞样型乳腺癌looks like 颗粒细胞瘤 (cqz 17)
http://www.ipathology.com.cn/forum/forum_display.asp?keyno=147152

24. 浸润性导管癌伴大汗腺特征,morphology like histiocytoid or granular cell tumor (cqz-24) 7-16-2009

http://www.ipathology.cn/forum/forum_display.asp?classcode=129&keyno=167971

我觉得这几例细胞形态相似，如果是实际工作中的病例，其鉴别诊断应该是一样的：先用CK、S100和CD68确定增生的胖细胞的类型，再考虑具体病变。

如果是冰冻切片时遇到，最好保守一点，待常规吧。

现在是读片会病例，只好猜谜啦除了楼上两位所说，我再加一个：组织细胞增生性病变。

 真正的乳腺颗粒细胞癌非常罕见，感谢Zhongshihua老师分享过1例：

http://www.ipathology.org.cn/forum/forum_display.asp?classcode=129&keyno=18956&pageno=1

 Favor  a histiocytic reactive process.

Normal mammary ducto-lubular units are well preserved. The "mass" is caused by lymphocytic and probably histiocytic (foamy cells) cells and fibrosis.  The round white spaces mimick adipocytes but from higher power, they really don't look like adipocytes:no flattened nuclei or any sort of nuclei seen and no small lipid droplets in white spaces (looks like clear cytoplasm in adipocytes).  Could the white spaces be foreign material such as silicone and could the mass be reactive changes to foreign material? I have seen histiocytic reaction to a kind of blood preservative decades after blood transfusion.

Granular cell tumor can happen anywhere in the body.  From cases i have seen, they are a homogeneous population of foamy cells without much any other components.  The cells should be s-100 positive, easy to prove.  Granular cell tumor is easy to diagnose, it always looks the same.  Another expression is: If you have seen one, you have seen all.  Not like melanoma, quite variable in morphology.  Malignant granular cell tumor is very very rare.  I havn't seen one yet.

I don't see evidence of carcinoma.

  复习过Dr.Zhao有关组织细胞样乳腺癌的病例和有关文献，学习过Dr.abin的分析和点评，深受教益。

 组织细胞样乳腺癌、浸润性导管癌伴大汗腺特征（大汗腺癌是导管癌的一个亚型）、颗粒细胞瘤、富于脂质癌都有可能。可是，细胞核的异型性不明显，虽然组织细胞样乳腺癌、伴大汗腺特征的浸润性导管癌核的异型性也不明显，但本例有较明显的炎性背景，因此如同abin所说，组织细胞增生性病变也不能除外。

鉴别诊断时，如有条件，需做粘液素和油红O（需冰冻切片）组化染色；

IHC：标记GCDFP-15 、E-Cad.（多数导管癌散在膜阳性而小叶癌缺乏表达）、ER、PR、AR、HER-2、CK7、34BE12、S-100、CD68、Lysozeme等

组织细胞样癌的浸润为实性，无腔隙结构。但本例巨检见囊壁样结构。如果是癌，有可能是浸润性导管癌伴大汗腺特征。

读片会讨论意见：

1.         富于脂质癌，可做相关标记与透明细胞鉴别

2.         囊肿，伴组织细胞、炎症细胞反应

3.         （左侧）乳腺腺病伴噬脂性肉芽肿

4.         （左乳）导管扩张症

5.         黄色瘤肉芽肿（非肿瘤性病变，泡沫细胞反应）

6.         黄色肉芽肿

7.         良性病变，脂肪坏死？黄色瘤？

8.         Histiocytic (granulomatous) inflammatory process

9.         (左乳)黄瘤样组织细胞样癌

10.     组织细胞增生性病变，倾向于炎症，建议做CK8, CD68等鉴别

11.     黄色瘤样型肉芽肿

出片单位意见：黄色肉芽肿性乳腺炎

免疫组化结果：胞体大而胞浆透明细胞CK（-），VIM（＋），CD68（＋）

 谢谢

学习了

我认为：本例的囊性结构也是在HE下诊断炎症的一条线索

谢谢！

学习 谢谢

I support the opinion of origninal unit