三、全脏器摘出法尸体解剖技术

    （一）体表检查

    先称体、侧身长。在临床医师报告病史后，开始尸体外观的检查。首先和对死者姓名、性别，判定死亡的一般特征，即尸斑、尸僵、尸冷及眼睛的变化，然后参照一般临床体表检查的顺序，检查发育、营养状况及皮肤粘膜等情况。

    核对姓名不可疏忽，避免张冠李戴错解尸体。

    判定死者的发育情况，是观察体格是否正常。体格强壮者当然是正常的，体格矮小瘦弱者则要根据程度来判定其有无病理意义，要注意兔唇、多指及四肢比例失调等先天发育障碍，也应检查胸廓、脊柱、四肢的后天性畸形。

    判断营养状况是根据皮下脂肪和肌肉的发育程度而定，特别肥胖和极度消瘦者具有病理意义，极度消瘦的人，颧骨突起，眼球下陷，锁骨上、下窝也下陷，肋骨“突起”，腹呈舟状，而肌肉（特别是四肢）萎缩。

    检查眼睛时必须注意结合膜的颜色、角膜混浊的程度、瞳孔是否等大。检查乳房时应注意其外形是否对称，有无肿块等其他异常。应当分别检查身体的自然孔道，如：口、耳、鼻、肛门、阴道，观察其外形，注意有无分泌物。

    在观察皮肤时要注意有无黄疸、有无皮下水肿，特别是下肢水肿。

    要确定尸斑的颜色及其分布，以指压尸斑观察其颜色是否褪色，如压之褪色，说明为血液瘀积，如压之不褪色则说明血液浸渍，而不仅是坠积性淤血。尸斑分布在身体的低垂部，借以能判断死后的体位。

    确定尸僵的方法是曲伸四肢关节，可借尸僵分布的情况来估计死亡时间，这一点在法医上很有意义。尸僵的发生开始于死后2-3小时，首先出现于头部肌肉，其中包括咀嚼肌，由此自上往下蔓延，最后到下肢肌肉，于8-10小时内遍及全身。尸僵通常持续一天以上，并按同样的顺序，在3-4天内消失。

    这就是体表检查的一般顺序,在这里虽未一一列举体表检查的所有细节,但体表检查的重要性不容忽视。实践证明，只有坚持检查的一定顺序，才能发现对总的诊断具有重要意义的变化和对进一步追索主要疾患具有重要的线索，如败血症的皮肤感染性病灶、某些引起急性肾小球肾炎的皮肤皮疹性病变。

    （二）胸、腹腔的切开及检查（内景检查）

    体表的皮肤切口   务使不露于衣领之外，并便于胸腹内脏的摘出。我们通常作正中纵行切口，有特殊要求时作“T”形切口。正中纵行切口上起甲状软骨下缘，经胸骨部向左绕过脐，直到耻骨联合。作T形切口时，其横线起自左肩峰，沿锁骨下直到右肩峰，直线起自胸骨柄，绕过脐的左侧，止于耻骨联合。切开皮肤前，在尸体肩胛骨下垫一木枕，使尸体之头部向后仰，颈部伸展，胸部凸起，以利于皮肤的切口。切开皮肤时，解剖者站在尸体的右方，右手执皮肤刀，以左手拇指及其余手指按于尸体的下颏处，固定头部，随着切口向下延伸，左手第一指和第二指稍微撑开切口两边的皮肤，并随刀而移动。纵行切开皮肤尽可能一刀完成，在颈部应切开皮肤及皮下组织，在胸部则切开全部软组织直至于骨，而在腹部则仅切开皮肤及皮下疏松结缔组织，在剑突下方切开腹腔，最不易伤及下面的脏器，因此，在此处切破腹壁各层直到腹膜，在腹膜上作一小孔，左手第二和第三指伸入上述之小孔中，掌面朝上、手指叉开、略微抬起腹壁，以免在切开腹腔时损伤肠管，将刀插入叉开手指的上述小孔中，沿正中线切开全层腹壁直达耻骨联合，同时刀应随左手移动，而此时左手第二、三手指就位于腹壁下稍微抬起腹壁，配合刀的动作。剖开腹壁后，为了减低腹壁紧张度，在正中切口的两侧，从腹腔面横断腹直肌的下端，这样就能更加敞开腹腔，便于观察。

    切开腹壁时要注意皮下脂肪的颜色和厚度。（图1）
 

    颈部和胸廓软组织的分离：在颈部仅分离皮肤及皮下疏松结缔组织，而在胸廓则需分离包括肌肉在内的全部软组织直到骨，先从右边开始然后做左边，先由胸壁下部开始逐渐向上做到颈部。分离右侧软组织时，解剖者站在尸体髋关节旁，面向尸体头端，躯干上身稍向前倾，左手握住切口右缘的胸壁，四个手指和手指位于皮肤面，而大拇指从腹膜面固定腹壁，将腹壁和胸廓软组织略向外翻，一直翻到盖住解剖者的指掌关节。此时拉紧软组织就能清楚地显示出肋骨缘。刀子稍倾斜，但几乎与肋骨垂直，利用刀刃先从肋缘切开软组织，而后尽量贴近肋骨大片割离整个胸廓表面所有软组织，一直到骨，注意肋骨表面的肌肉要割离干净，以暴露肋骨的软骨部与骨质部的交界处便于以后切断肋骨。割离左半侧的胸廓软组织时，解剖者站在尸体右侧肩关节旁，朝向尸体脚端，躯干上身稍向左倾，此时右手握住腹壁上端切口的左缘，手指采用割离右胸廓软组织时的位置，以大拇指由腹膜面固定腹壁，将皮肤肌肉瓣向外拉紧，切割软组织像右边一样，首先从露出的肋缘切开，然后由下而上大片割离所有软组织一直到骨。

    胸廓的软组织大约应分离到腋前线。在颈部分离两侧皮肤及皮下组织直到下颌角，至此胸廓软组织的分离已完成，腹腔更加宽敞，便于进行检查。

    腹腔的检查   应按一定顺序，首先观察有无积液，少量粉色液体可以是死后之血浆漏出，若量过多时，显然属病理改变，则应测其量，记录颜色、透明度。如有腹腔脓肿应找寻其来源，不要贸然分离粘连之肠管，搞乱病理的解剖关系。接着检查腹膜和大网膜，应注意大网膜的位置，如包绕某器官时常提示过去或现在该处有病变的存在。然后将大网膜向上翻，置于胸廓上。这样就便于肠管的检查。检查肠管时应注意其位置和肠系膜的情况，有无粘连及渗出物，色泽如何？如疑有炎症时，应作涂片检查。
    检查右髂部及阑尾时，将肠襻推向左侧。当检查左髂部时，将肠襻推向右侧。为此，左手应握住并固定肠系膜根，而右手将肠襻推向检查对方。然后将肠襻向上翻，进行小骨盆脏器的检查，记录膀胱顶的高度以其离耻骨联合的距离用来表示膀胱的充盈度，随后将肠襻和大网膜恢复原位。此时应检查上腹部脏器，首先检查肝脏。解剖者用右手轻推肝脏，使之贴近横隔，于左右侧锁骨中线及剑突处，测量肝脏下缘突出肋缘之距离。然后扪摸肝脏表面，并测定右侧横隔顶之高度。托住肝脏切缘，观察并触扪胆囊、饿、胃、胰腺等，然后扪摸脾脏并测定左侧横隔顶高度。测定横隔顶高度的方法为将右手伸到隔下，用左手数肋骨，从第二肋数起，直到两手隔胸壁相遇为止，隔顶的高度以锁骨中线为准，正常时右侧最高位置达第四肋，左侧达第五肋。腹腔检测到此为止。

    胸廓的解剖　　于检查腹腔后进行。如疑有气胸，应于剖开胸腔前作气胸实验，其方法为：在分离下来的软组织与胸廓间作一小袋，袋内灌注水后，在水中沿腋前线第三肋间用钝尖刺破胸壁，如有气胸，即见有气泡从水中溢出。
    为了剖开胸腔需切除胸壁前面的胸骨及肋软骨，首先切断肋软骨，于离肋骨的骨质部０.５-１厘米处切断两侧肋软骨，先切右侧，后切左侧，从第二肋开始一直切到第四肋。其方法为：用右手握住皮肤刀并以左手按压右手或仅压刀背，用刀腹切断之。切右侧时刀刃向解剖者，切左侧时刀背向解剖者，还需注意的是，切肋时应将刀斜执与胸廓约成４５度角，避免刀尖刺破肺部及心脏。接着将胸骨的剑突稍拉起，沿肋缘将刀插入横隔，刀刃向着解剖者，将横隔从胸骨上割下，再稍稍抬起胸骨，将胸骨下２／３从纵隔的疏松结缔组织上分离，最后要解脱双侧胸锁关节。为此先要探明胸锁关节的位置。以稍抬肩部或左右挪动胸骨的方法确定之。用刀尖刺破关节囊，并沿关节囊作半环状切开，之后用骨钳咬断第一肋骨，至此，稍事分割前上纵隔障之疏松结缔组织后，胸骨即能取下，将取下之胸骨放置在阴部，覆盖外生殖器，胸骨柄放于两大腿根之间，剑突端的肋叉放在腹股沟处，胸腔的剖开到此完成。应该指出在解脱胸锁关节时很易切破锁骨下血管，血液流入胸腔，致使不好确定血性胸腔积液是否是生前的，因此应在切开胸锁关节前，也就是在抬起胸骨割离前纵隔障的时候，窥视胸腔，判定有否积液及其性状。（图2）